不能随便做的，要依据 国家卫生部医政司 编的《病历书写基本规范》 里面有详细的说明，我们这里的大致如下： 浙江省xxx医院手术同意书 患者姓名：▁▁▁▁▁▁▁ 性别：▁▁▁ 年龄： ▁▁▁科室：▁▁▁▁▁▁▁▁床号：▁▁▁▁▁（门诊）住院号：▁▁▁▁▁▁ 目前诊断（初步诊断）：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 拟定手术：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下： （空白几行） 病人患▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁疾病，需行手术治疗。

本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，并且说明了优缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情关系和个体差异，依据现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险，本医师已向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表明意愿并签字。 医师签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 日期▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日▁▁▁ 时 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 。。。。。 本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定 接受/拒绝 手术治疗，并承担相应的风险和后果。

病人（或代理人）签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 与病人的关系：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 日期▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日▁▁▁ 时。