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就业困难人员申请表

姓 名 性别 身份证号

政治面貌 文化程度 出生日期

健康状况 健康 □ 一般 □ 部分残疾 □ 长期慢性疾病 □

工种或特长 联系电话

家庭地址 户籍地址

常住地址

户籍所在地区 区（县） 街道（镇） 居委会

婚姻状况 已婚 □ 未婚 □ 离异 □ 丧偶 □

家庭人口 其中：在职人数

困难原因

本人承诺栏

申请人是否愿意无条件服从地区安排参加公益性劳动 是 □ 否 □

申请人（签名） 日期：

就业援助员核实意见栏 街道、镇劳动服务所审核栏

就业援助员（签名）

日期：

审核人（签章）

日期：

区县职业介绍所审核栏 市职业介绍中心审核栏

职业指导员（签章）

日期： 注：市职业介绍中心对年纪较轻但就业确有特殊困难的申请人在上海市劳动保障信息系统中予以认定。

备注：

说明：□为单项选择栏，在选定的项目□内打“√”

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