[个人贫困申请书怎么写]个人贫困申请书怎么写？首先其实不需要特定的格式，与普通申请书无异，然后因为是个人的，所以必须按个人情况写。以下小编准备了两篇个人贫困申请书怎么写，可供有需要的朋友参考。下...+阅读

慢性病个人申请书怎么写

姓 名 性 别 年 龄 贴照片处

医疗保险编码 参加医保时间

联系电话 疾病发生时间

通讯地址 邮政编码

申

报

病

种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症

2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡

3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎

4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎

5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎

6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎

7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症

8、□肾病综合症 29、□帕金森病

9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力

10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进

11、□肝豆状核变性 32、□白塞病

12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎（手、膝、髋关节）

13、□糖尿病 34、□癫痫

14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生

15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎

16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔

17、□高血压（Ⅱ期、Ⅲ期 ） 出血恢复期及后遗症期

18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重

19、□多发性大动脉炎 度）、躁狂症（中度）、强迫症、

20、□慢性支气管炎伴肺气肿 偏执性精神病

21、□支气管哮喘

身份证复印件粘贴处

说明：

1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”，每申报一个病种填写一张审批表。

2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。

3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。

检查报告及相关资料粘贴处

医疗检查和技术鉴定情况

医疗专家签章

年 月 日

病情鉴定结果

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