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劳动仲裁申请书

申请人：XXX，男，XXXX年12月12日出生，汉族，农民，住址：湖南省会同县岩头乡落溪村三组22号。

被申请人：xxxx（公司名称）有限公司，法定代表人：xxx、 住所地：xxxxxxx。联系电话：13046131646

仲裁请求：一，裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金xxx元，一次性工伤医疗补助金xxx元，伤残就业补助金xxx元，医疗期工资xxx元，鉴定费xxx元，合计xxx元。

事实和理由：申请人于xxx年12月份进入被申请人处工作，工种为学徒工，有劳动合同。Xxx年4月4日14时30分左右，申请人在工作时，不慎受伤，造成伤害。经xx中医骨伤科医院医治，诊断为：右外踝骨折小星星年4月7日，单位申请工伤认定。经佛山南海市劳动和社会保障局认定申请人的伤为工伤。Xxx年11月27日申请人进行伤残鉴定，被评定为十级伤残。就工伤赔偿等问题双方达不成一致意见，故申请人现根据《劳动法》等有关法律的规定，向贵委提出仲裁，请依法裁准上述仲裁请求。

此致

佛山南海市劳动仲裁委员会

申请人：

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