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企业安全生产标准化 评审申请 申请企业: 申请行业: 专业: 申请性质: 等级: 申请日期: 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级:□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间: 如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称: 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构: 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员
二、企业重要信息表 1.企业概况: 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况: 3.安全管理状况(主要管理措施及主要绩效): 4.有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时,应附以下文件资料: ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分: 4.企业自评结论: 法定代表人(签名): (申请企业盖章) 年 月 日 5.上级主管单位意见: 负责人(签名): (主管单位盖章) 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见: 负责人(签名): (安全监管部门盖章) 年 月 日 申请材料填报说明 1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写,有专业安全生产标准化标准的,按标准确定的专业填写,如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业,“建材”行业中的“水泥”专业,“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。 3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。 4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5. “本次申请的专业外,已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级,如“冶金炼钢,一级,2010年3月5日”。 6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 8. 没有上级主管单位的,“上级主管单位意见”不填。 根据提示填报齐全即可
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