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崇文区学校/托幼机构传染病疫情报告表

报告保建科： 报告人： 报告日期：

报告情况：

疫情发生单位： 疾病名称：

校/园医报告日期： 年 月 日 时 分

报告依据：诊断证明 /家长自述

一、病例基本情况：

1、姓名： ；性别： ；出生年月日 年龄： 岁；班级： （ ）

家长姓名： 电话：

现住址：

户籍：本市/外地 （如外籍注明： 省 市，来京日期：

现住址：本区 /外区 走读/住宿（如住宿标注寝室号 ）

2、病例缺勤首日日期： 年 月 日； 体温： ℃；

病例确诊日期： 年 月 日；

发病日期： 年 月 日；确诊医院： 诊断：

就诊日期： 年 月 日；就诊医院： 诊断：

3、流行病学接触史：有 无； 具体时间： 年 月 日；

相关病免疫史 有 无； 接种时间： 年 月 日；

二、疫情基本情况：

1、该班共 人（男生 人，女生 人），

有免疫史人数 人，既往感染人数 人；

2、住宿生 人（男生 人，女生 人），

有免疫史人数 人，既往感染人数 人；

3、今日缺勤人数 人

4、病例教室所在楼层共 班，全楼层易感人群数 人，

宿舍所在楼层共 间宿舍，全楼层易感人群数 人。

三、保健科处理措施：（简述针对传染源、传播途径和易感人群等所采取的措施）

患病学生2010年1月 日不适离校，体温 ，2011年1月 日晨发现面部、躯干等处有少量疱疹，就诊于 ，确诊为水痘。目前情况良好，居家隔离休息。

学校对学生宿舍、教室进行了消毒，每日开窗通风，湿式扫除。

该班已于2011年1月 日停止住宿。改为走读。

该校学生除曾患过水痘学生外，均有免疫史，无需进行应急接种。

对该校其他学生密切观察，发现异常及时隔离、上报。

四、区cdc处理措施：

备注：请各学校报告人员填写齐全，字迹清晰，上报及时。年底档案装订备查。

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