医疗责任保险的潜在缺陷及其弥补

[人脉经营全攻略6开发潜在人脉资源]之中，方圆皆用，刚柔皆施，懂得如何积累人脉资源，并利用它为自己的商业铺路。 9、大数法则全世界的人那么多，有60多亿人口，有哪些人可以作为我的人脉关系呢？许多人都会提出这个问题。...+阅读

【摘要】医疗责任保险作为分散和化解医疗职业风险的重要制度．其功能和价值已为我们所认识，但其运行过程

中可能出现的潜在缺陷和弊端却为我们所忽视。本文在借鉴保险理论和对国内外有关医疗责任保险实践分析的基础上，

总结了医疗责任保险存在的缺陷，并提出了相关的应对措施。

【关键词】医疗责任保险；损害赔偿；保险费

【

中图分类号】 f840．684； r05

【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(2004)04—0260—04

the drawbacks and improvements of medical liability insurance．chen shao-hui． economy and ~ ement department，

jiangx university oftraditionalchinese medicine，330006

【abstract】 medical liability insurance is an important system for diffusing and resolving the risk of medical profession．

its function and value he been recognized，but its drawback which may occur during operation has also been ignored．on the

basis of analyzing insurance theory an d liability insurance practice，the author summarized the drawbacks of medical liab ility in—

suranee，and suggested measures to cope these problems．

【keywords】medical liability insurance，pensation for damage，insurance premium

医疗行为的特殊性、疾病的复杂性和人类认识能

力的有限性以及医学技术的局限性，必然造成医疗职

业具有其他职业所没有的高风险性。过高的职业风险

会促使人们采取过度的预防措施。或者干脆放弃某种

危险活动—— 尽管这种活动对社会是有益的、必不可

少的。在实践中，医生为规避风险越发倾向于采取保守

治疗或预防性治疗措施，做各种昂贵、复杂，有时甚至

是不必要的检查，从而导致医疗资源的浪费，也阻碍医

疗技术的发展。因此，不管从医生的利益还是从公共利

益出发，建立医疗职业风险防范和化解机制具有紧迫

性和必然性，而医疗责任保险无疑是较好的制度选择

之一。

医疗责任保险具有分散责任的功效。即将集中于

一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿

社会化，以降低医院的赔偿压力。同时．责任保险以收

取廉价的保险费而不过分加重医生个人或医院财务负

[作者简介] 陈绍辉，助教，主要从事卫生法研究。曾在<中国卫生政策>、《中国卫生法制>、<江西中医学院学报>等杂志发表论文数篇。

te1：+86—791—7118861 e-ma11：1 aowe1 3375#s1 na．．cn

[基金项目] 江西省高校人文社会科学研究“十五”规划课题(04fx13)。

法律与医学杂志2004年第ll卷(第4期)

担的形式，使得受害人获得补偿，将损失分散于社会，

消化于无形，对双方当事人、对整个社会都是非常有利

的【n。同时，我们也有必要认识到医疗责任保险在运行

过程还存在一些潜在的弊端，如果不采取相应的应对

措施，其必将影响医疗责任保险制度功能的发挥。本文

通过借鉴保险理论和国内外有关医疗责任保险的实践

分析，尝试对医疗责任保险制度的潜在缺陷进行分析，

以引起理论和实务界对该问题的关注。

一

、医疗责任保险可能会引起的道德风险及其弥补

医疗机构在诊疗过程中因其过错致患者人身损害

的，应承担相应的法律责任，这种责任的性质属于侵权

责任。在医疗诉讼中适用侵权来解决责任的承担问题，

首先在于该责任形式能够更好的弥补受害人的损失和

维护受害人的利益：同时侵权责任是以责令责任人支

付赔偿金的方式威慑行为人，使之采取更为谨慎的行

动，防止损害的发生，从而起到预防事故发生之作用。

具体到医疗实践中，医院为避免承担损害赔偿责任必

然会采取诸~n／jtj强内部管理措施、提高医疗技术水平

等措施以减少和避免医疗事故的发生。在责任自负的

情况下．侵权责任的这种威慑作用还是能得以发挥并

在一定程度上促使医院和医生恪尽职守、谨慎行为以

防止事故的发生。但是，医疗责任保险制度的存在却在

某种程度上削弱了侵权

责任制度的这种预防作用。因

为，责任保险的实施，使加害人的赔偿责任转由保险公

司承担．行为结果对加害人而言．仅仅意味着增加一定

的保险费支出：而且对被保险人而言这笔费用不论事

故发生与否都要支出，因而也不会把它看做责任压力。

侵害人对自己的侵权行为不直接承担后果，致使侵权

责任的道德评价和警示教育作用也就失去了依托。具

体而言，如果医院购买了责任保险，医生和医院因赔偿

压力的减轻，可能就不会去努力避免医疗事故的发生．

因为即使发生医疗损害事故，医院也并不直接承担赔

偿责任，而是由保险公司代为赔偿。这就使得医疗责任

保险制度在运行过程中可能面临着一定的道德风险。

对于医疗责任保险可能引发的道德风险并非杞人

忧天。我们不排除的某些人在缺乏外在压力和内在约

束的情况下，疏于其注意义务和勤勉忠诚义务。不去防

范和避免损害的发生。但我们也不应夸大这种负面作

用，对于医疗责任保险可能引发的道德风险我们应如

此认识和解决：

首先，侵权责任的预防作用也并不是我们想象中

那样大，尤为特殊的是医疗风险是客观存在的。即使医

生再为谨慎也不能完全避免某些不利后果的发生。更

何况医护人员在行为过程中难免会因为失误、疏忽、缺

· 261 ·

乏注意和不能预见等原因而出现错误，导致事故的发

生。损害赔偿责任存在并不会防止所有侵害行为发生，

因而侵权责任的预防作用是有限的。而且过高的损害

赔偿会导致过度防范行为的出现，如医疗领域内出现

的预防性医疗和保守治疗等，这从根本上并不利于保

护患者的利益

其次，事实和经验也表明侵权责任只是整个事故

预防体系中的一个因素。还有许多其他机制起着更为

重要的预防事故的功能，其中既包括道德规范、对个人

的安全考虑和经济压力等非法律因素．也包括刑事制

裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我们不能忽视职

业道德在医疗事故预防中的作用。医生、律师、会计师

等专业领域的职业荣誉感和价值认同感远远高于其他

职业。对医生而言，他们最担心的就是其执业形象和名

誉被毁坏，而医疗事故的发生对一个医生的执业形象

和社会评价的影响将是致命的。因此，医生一般都会倍

加珍惜自身的职业荣誉和社会形象，而最基本就是要

尽可能地避免医疗事故的发生。可以说，加强医生的职

业道德建设是防止医生出现道德滑坡的根本手段。

最后，责任保险制度本身还能起到预防事故发生

的作用，如保险公司可以将保险费与事故记录相联系．

依投保前的事故率来确定保险费率。即保险公司可以

依据医院或医生的事故发生率来确定其投保费率，以

促使被保险人提高注意义务减少事故的发生。

因此，只要建立相应的机制减少和遏制医疗责任

保险在运行过程中可能带来的弊端，该制度的优越性

还是能充分体现出来。

二、医疗损害赔偿与保险费的互动关系与恶性循环

医疗责任保险重要功能就是将医院的赔偿责任转

移给保险公司，由保险公司赔偿患者因医疗损害行为

所造成的损失。因此，医疗责任保险在很大程度上增强

了医院的损害赔偿能力。从而增加了患者获得高额赔

偿的可能性，其必然提升了患者胜诉和获得赔偿的预

期。从这个角度而言。医疗责任保险将推动侵权责任的

赔偿范围和数额在医疗诉讼中的扩张和增长．促使医

疗侵权诉讼朝着更有利于受害人的方向发展。

从理论上说，医疗责任保险通过赋予第三人(患者)的

障碍。只要医院的医疗侵害行为构成医疗事故且符合

保险合同约定的保险事故，保险人就应该向患者支付

损害赔偿金。尤其是随着责任保险的普遍化，在诉讼

中，法官也越来越积极的看待责任保险的作用，把它看

做是受害人获得赔偿的保障．从而在判决中做出更有

利于患者的判决；甚至将侵害人是否购买责任保险作

为确定损害赔偿金的因素之一。[21可见，责任保险的存

· 262 ·

在降低了患者获取赔偿的成本，也增强了其通过诉讼

解决争议的信心。

医疗责任保险的以上功能，将共同促使医疗诉讼

的增长和医疗损害赔偿数额的增加。赔偿的增加当然

有利于保护受害人的利益，但其弊端也不容忽视。首

先，医疗损害赔偿的增加将直接导致保险费率的上升，

并进一步影响整个医疗责任保险市场。医疗损害赔偿

金额的攀升，使得保险公司的赔付率和赔付金额直线

上升，保险公司为追求经济效益，在该险种面临亏损的

情况下，要么退出市场，要么减少保险的覆盖范围和提

高保险费率。例如，20世纪70年代美国医疗事故诉讼

大量增加，保险公司大幅度提高保险费，使许多开业医

生无力投保，引发了“医疗事故危机”。在70年代之前，

医疗损害赔偿的数额有限，保险公司没有机会获取制

作调整保险费所必需的可靠统计数据．从而导致保险

公司在后来面临巨额赔付时十分被动。在这种情况下，

到1972年底，保险公司每收取100美元保险费，就需

赔付超过150美元赔偿金，整个责任保险市场处于巨

额亏损状态，这就动摇了整个医疗责任保险市场。以当

时美国加利福尼亚州的情况为例，在巨额赔付的压力

下，1975年1月，两家主要保险公司宣布放弃南部加

州的医疗保险市场．另外一家保险公司将加州北部医

疗责任保险费提高了380％。由于保险费用的增加，数

千名医生宣布停止执业，医疗责任保险市场也遇到了

寒冷的冬天。f3】尤其是对于产科和神经外科等职业风险

十分大的医生，保险公司为了规避风险都不愿承保。其

直接导致这些医生由于无力承担保险费或找不到保险

公司，而不得不放弃执业。其次，致使医疗成本和医疗

费用的增加。损害赔偿和保险费用的无疑是医疗成本

的组成部分，而这些成本最终都要以医疗费用的方式

转嫁到患者头上。医院作为理性人，为减少医疗成本实

现利益的最大化，提高医疗费用是必然的选择。如果医

院或医生不能够通过提高医疗费来转移高额费用，那

么医生会选择放弃某些类别的医疗服务。例如，在以

前，美国大部分家庭医生把产科作为他们服务的一部

分，但由于产科医疗诉讼的泛滥，很多家庭医生放弃了

这一部分服务。到1985年底，有10％的产科医生放弃

了这一职业，导致农村地区缺乏助产医疗。f2】不管是医

疗费用的增加，还是医疗服务的放弃．最终受害的还是

公众。

可见，医疗损害赔偿和保险费的关系，如果处理不

当，很有可能形成一种恶性循环。一方面，医疗责任保

险的存在会或直接或间接的推动医疗损害赔偿范围和

数额的增加；另一方面，医疗损害赔偿数额的增加也将

法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)

直接导致保险费用的提高，而这进一步导致医疗成本

和医疗费用的高涨或出现医生无力投保的局面，并间

接推动患者索赔金额的提高。因此，我们要慎重处理好

损害赔偿与保险费之间的关系，尤其是要防止两者之

间形成恶性循环，而美国医疗损害赔偿和医疗责任保

险的困境则是我们的前车之鉴。

从我国的情况看，医疗责任保险刚刚处于起步阶

段。200o年1月，中国人民保险公司在全国范围内推

出医疗责任保险，之后平安、太平洋、天安等保险公司

也相继开办了此项保险。尽管该险种推出近四年，从其

实际运营情况看，效果并不十分明显，医院投保的积极

性不是很高。其存在的突出问题是保费偏高，影响了医

院投保的积极性。值得注意的是，在中国导致保费偏高

的原因不是由于医疗损害赔偿金和赔付率过高所导致

的，相反是由于保险公司收费标准过高所致导致医疗

保险保费过高的原因主要是：第一，我国医疗保险市场

缺乏竞争，保险公司在很多地区仍处于垄断地位，垄断

性的经营导致保险公司有能力单方面的决定和维持较

高的费率水平：第二，医院对医疗责任保险的冷淡反应

和投保的不积极导致医院没有兴趣和能力与保险公司

谈判，从而出现由保险公司单方面厘定保险费率，而不

是由市场决定费率的现象。现在，许多医院对自己的医

疗水平比较自信，认为不太可能发生医疗事故，即使发

生纠纷被判定为医疗事故的概率十分小，而且对于数

额不是十分巨大的赔偿，医院还是有能力承担．因而没

有必要白白花这么一笔冤枉钱。当医疗责任保险还没

有成为医院或医生的普遍需求时．作为该保险产品的

需求方也就难以形成市场抗衡力量与供给方共同决定

该产品的价格及相关因素；最后，作为一种新的保险产

品，由于缺乏确定保险费率及其标准的有关实证资料

和统计数据，保险公司从经营的安全性、稳健性角度出

发，厘定偏高保险费率也是可以理解的。当前，保险费

率和赔付率的严重失衡，赔付率基本上不超过20％(在

美国，保险公司的赔付率达80％)，保险公司的利润空

间十分巨大。以中国人民保险公司某分公司的统计为

例，2000年医疗责任保险保费收入l1 1．34万元，赔款

支出0．22万元，赔付率0．20％；2001年医疗责任保险

保费收入107万元，赔款支出19万元，赔付率17．7％。

可见，保险公司的这项业务收入和支出严重失衡。过

高保险费率抑制了医院投保的积极性，从培育市场出

发，保险公司适当降低保险费率也是符合其长期利益

的。

从我国目前的经济发展水平和医疗诉讼实践．尤

其是医疗责任保险发展的实际出发，短期内．我国医疗

法律与医学杂志2004年第l1卷(第4期)

领域内还不会出现类似美国等西方国家所面临的困

境。但是，随着侵权责任在医疗诉讼领域的扩张以及法

律和司法越发倾向于对受害人的保护，医疗损害赔偿

的范围和数额必将大为扩张，而损害赔偿的增加必然

引起一系列的连锁反应．如医院负担的增加、保险费率

的提高等。如果处理不当，我们也会陷入医疗损害赔偿

与保险费之间的恶性循环。因此，我们必须未雨绸缪，

事先采取有效措施防止该问题的出现。

为了防止保险费用过快的增长，我们应在源头上

限制医疗损害赔偿金额的过度增长，尤其是要防止层

出不穷的巨额赔偿。鉴于医疗的公益性、医疗侵权行为

的特殊性和损害赔偿费用的转嫁性，应对医疗损害赔

偿实行限额赔偿．尤其是对于精神损害赔偿的数额应

有一个明确的上限。从实践来看，限额赔偿是遏止保险

费用过快增长的有效措施。因此，这项措施也为美国等

西方国家改革医疗损害赔偿制度所采纳并将之作为改

革的方向．即通过对非财产损害赔偿金额的限制来防

止医疗损害赔偿和保险费无限制的上升以及两者的恶

性循环。[31

三、医疗责任保险作用的有限性

医疗责任保险作为一种保险产品．保险公司必须

事先确定该险种的承保对象、保险范围、赔偿限额、除

外责任等，保险范围决定了医院投保范围和发生损害

时请求赔偿范围，赔偿限额决定了保险事故的最高理

赔金额，而除外责任规定了不赔事项。这些要素都是保

险公司在险种设计中根据特定保险的性质、风险系数、

损失额度、赢利水平等因素予以确定，因而具有一定的

科学性和合理性。但正是这些要素决定了医疗责任保

险的保险范围和赔偿数额不可能囊括医疗机构在提供

医疗服务过程中发生的一切的损害赔偿．从而导致医

疗责任保险在责任分担方面效果的有限性。

从现有情况看，医疗责任保险的范围一般仅限于

医疗事故和医疗差错，对于医疗意外所造成的损失，如

被保险人(医院)营业场所之建筑物、电梯、仪器或其他

设施，因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而发生之

意外事故所造成的损失，一般都不在承保范围内，对于

这些损失医院仍然要单独承担责任。同时，责任限额的

存在也使医疗责任保险在抵御风险方面的作用大为降

低，对于责任限额之外的赔偿和费用，尤其是动辄几十

· 263 ·

万甚至上百万的赔偿，保险公司的理赔并不能从根本

上缓解医疗机构的赔偿压力。

为提高医疗责任保险的运行效果，保险公司当然

可以扩大医疗责任保险的范围和提高责任限额，但这

也只是在相对程度上缓解矛盾而不可能从根本上解决

问题。可以说，这种矛盾的出现是由保险这种制度的内

在性质所决定的。作为一种保险产品其承保对象和承

保范围是特定的，而不可能无限制的扩张；同时，保险

公司为实现其赢利也必然对其保险产品的承保范围和

赔偿金额进行限制。

因此．医疗责任保险内在局限性决定了其功能和

作用是相对有限的．尤其是在化解决医疗职业风险方

面，责任保险仅仅是其中的一项制度，我们不能期待一

个保险就能解决全部的问题，而问题的解决还有赖于

其他配套制度的建立。如医院与医院之间可以建立医

疗赔偿基金或开展互助保险以弥补医疗责任保险在损

害赔偿方面的不足，以进一步建立健全医疗责任的分

散机制：完善医疗责任的分担机制，包括建立医疗赔偿

限额制度、举证责任的合理分配以及责任豁免制度的

完善等，以减轻医院的赔偿压力。总之，应建立一整套

的医疗职业风险的防范和化解机制．从而在制度层面

上防范和降低医疗职业风险．从而为医疗活动和医学

创新创造良好的制度环境。

任何一项制度都不可能完美无缺，医疗责任保险

也不例外。揭示和分析医疗责任保险制度缺陷的目的．

并不在于否认该项制度的价值．而恰恰是为了更好的

在实践中通过对该项制度缺陷的弥补来实现其价值的

最大化。国内外的实践已经证明医疗责任保险是防范

和化解医疗职业风险、减轻医院赔偿压力的有效制度．

但其存在的弊端也不容忽视．我们有必要采取有效措

施防范促使该项制度在运行过程中发挥最大效用．这

就是我们研究该问题的出发点。

参考文献

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(收稿：2004—05一l1；修回：2004—09—28)