我国医疗责任保险的发展取向

[关于党的理论创新的价值取向]回顾、总结中国共产党90年来的光辉历史和宝贵经验，我们看到，党坚持把马克思主义基本原理同中国实际相结合，不断坚持理论创新，敢于实践，勇于探索，以强烈的责任意识为其执政的核心理...+阅读

相互保险：我国医疗责任保险的发展取向

——美国医疗责任相互保险公司的启示

【摘要】责任保险是重要的风险转移工具(alternative risk tansfer，art)，但商业性的保险公司为了追求商业利润往往不

愿承保日益膨胀的医疗风险。美国非商业性的相互保险公司能为医疗风险提供弹性的保险计划，有力的风险管理，

多功能的

法律服务，而且低成本运作。我国应以美国医疗责任相互保险为模型，从社会系统工程的角度构建医疗损害赔偿制度。

【关键词】医疗损害赔偿；责任保险；相互保险

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)01—0030—03

mutual insurance： orientation for developing medical malpractice insurance．li guo—wei．mn#o municipal institute for

health inspection supervision,ningbo，china

【abstract】liability insurance is one of important alternative risk tansfers(art)．few mercial insurance panies pro—

vide insurance for the increasing medical risk for the sake of profits．with low operating cost，american medical liability mutual insurance

panies can provide flexible insurance program，efective medical risk management and muhifunctional leg service．in

china，we should take the american non-mercial medical liability mutual insurance panies as model and estabish the —

pensation system for medical damage from the perspective of social systems engineering．

【key words】pensation for medical damage；liability；insurance；mutual insurance

医疗风险无处不在，医疗方面做出的决定包含有

某些风险，有时是灾难性的，甚至是致命的风险。#民

事法律对医疗伤害索赔的宽容②使医疗风险系数进

一步飙升，并给医疗行业带来经济上忧虑。医疗服务

提供者，作为理性人，开始探索风险化解途径。避免行

为风险的方法是减少行为数量或转移风险。由于回避

救治高危病人，以转诊推脱较大难度的医疗处置等做

法有悖于医疗职业救死扶伤的价值趋向，引入医疗责

任保险转移风险也自然成为应有之道。但面对风险日

益膨胀的医疗行业。以追求利润为目的商业性保险公

司多不愿承保如此集中的风险，愿意承保的保险公司

则在保险合同条款中设置诸多拒赔条款或大幅度提

高保费，以确保自身的经济安全和商业利润，这就打

消投保人的积极性。投保人的减少，进一步限制了商

业性医疗责任保险的生存和发展空间，导致医疗责任

保险在我国至今仍难成气候。㈦因此，我们应该为医

疗责任保险寻求新的出路。或许相互保险制度对我们

的探索有所裨益。基于以上思考，笔者写就此文。

一

、美国医疗责任相互保险公司速写

相互保险(mutual insurance)是对同类性质的风险

具有保险需求的“人”，基于互助自保精神建立保险基

金来分散风险，消化损害经济赔偿责任的经济活动方

式。

2o世纪7o年代，美国医疗过失索赔案件的数量

和索赔的金额迅猛增加，商业保险公司承保能力骤然

紧缩，医疗责任险保费剧增，导致全美许多医生因“买

不起保险”insurance unaffordability)或“买不到保险”

(insurance unailability)而回避高难度的医疗服务，甚

至退出医疗服务市场，造成严重的社会问题。[31为了解

决这一问题，互助自保的医疗责任保险公司应运而

生。现在 12全文查看，美国比较著名的有加利福尼亚州的医生公

司(the doctors pany，tdc)、纽约州的医疗责任

相互保险公司(medical liability mutual insurance

pany，mlmic)、fpic集团公司、mica公司等。相

互保险公司自身是非商业化的没有股权资本的法人

团体，其经营的目的不是为了获利而是给投保人提供

低成本的保险服务，相互保险公司的投保人和被保险

人合二为一，所有投保的医疗服务提供者都有权力通

过决策机关参与公司的经营，公司的经营结果和收益

归全体成员所有。

f作者简介】李国炜，男，法学学士，主要研究方向：医事法学，健康事业管理。tel：+86—574--87342935 e-mail：coollgw#126．conl。

① 安迪·卡恩，莱芙译．英周审理医疗过失事件的某些新的趋向【j]．法学译丛，1982，2转自柳经纬。李茂年．医患关系法论【m】．北京：中信出版社，2002．16．

② 这种宽容主要体现有：医疗诉讼的举证责任倒置，允许患者从违约或侵权任一角度提起医疗诉讼。

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)

二、相互保险的特点

(一)提供弹性的保险计划

保险业与医疗行业的信息不对称性，导致商业保

险公司很难对医疗风险进行科学预测。也难以有效地

精算保险费率，法律对医疗伤害索赔的宽容进一步加

剧了医疗责任风险的不可预测性。追求利益最大化的

商业保险公司多不愿承保如此集中且不可预测的特

殊风险，愿意承保的保险公司则在保险合同条款中设

置诸多拒赔条款或大幅度提高保险费，导致可保风险

狭窄narrow spectrum of insurance)、承保能量不足

(1ack of capacity)~效率低下(inefeciency)等问题。相

互保险的情形则大有不同，投保的医疗服务提供者可

以依据其可能面l临的风险。通过其参与经营的权力要

求决策机关设计弹性的保险计划。

(二)有力的风险控制

美国医疗责任相互保险公司多倡导构建减少医

疗损害发生的预防体系。相互保险公司多注重发挥自

身的风险管理技术优势。对医疗纠纷案件进行统计、

分类、编辑，收集各种医疗过失防范的教材，开展风险

防范培训，来推行积极的风险管理措施。tdc(医生公

司)为协助投保的医疗服务提供者规避风险，开展了

以风险管理为主要内容的医学继续教育。并发行了一

本风险管理手册，内容包含：医生和护士如何进行沟

通，如何正确书写病历等。[61

(三)多功能的法律服务

相互保险公司多与医事律师、医学伦理学家建立

长期的合作关系，为医界提供全面的法律伦理咨询，

代表医方与病人及病人家属就医疗纠纷进行协商、和

解，乃至进行诉讼，直至纠纷的解决。其法律服务的特

点是：如果诉讼对医生不利，保险公司倾向于与病人

和解．承担和解协议中的赔偿金。否则。倾向于诉讼解

决而拒绝和解，不管和解是否比诉讼更经济，以便维

护医生乃至整个医学界的权益和声誉。fpic集团公司

旗下的pri(physicians reciprocal insurers)以不惜成

本维护医生权益和声誉而出名，其处理医疗纠纷的立

场是：斗争而非和解(rather fight than settle)。经pri

处理的案件，赔付率低于全美平均水平的1o％。①但

一旦法院判决赔偿责任，相互保险公司则会迅速支付

赔偿金。相互保险公司的介入促使医疗纠纷更合理、

更公正、更迅速地解决。

· 3l ·

(四)低成本运作

美国各州保险立法多向相互保险公司倾斜，相互

保险公司享有优惠的税收待遇。以minnesota州为例，

②普通保险公司的保费被课以2％的税收，而资产低

于16亿美元的相互保险只有其产险和意外险保费被

课税，而且税率为1．6％。③在相互保险公司中，投保人

和被保险人合二为一，故可以省去保险中介的代理佣

金。此外，相互保险机构是非商业化的没有股权资本

的法人团体。其经营的目的不是为了获利而是给投保

护人提供低成本的保险服务，保险人只需考虑赔付成

本和行政管理费用，而不必附加利润因素。所以其运

营成本远低于商业保险公司。

三、以美国为借鉴。构建我国医疗责任相互保险

体系

美国医疗责任相互保险公司不但为医疗服务提

供者提供承担赔偿责任的基金，更为重要的是为医疗

服务提供者提供风险管理和法律援助服务。这一体制

对建立我国医疗责任保险制度具有重要的借鉴意义。

在我国，医师或医疗机构之间互助筹款，共担风险的

形式已经开始萌芽。但医疗责任保险是一个复杂社

会系统工程，单兵作战、冷暖自知不是相互保险，联合

才能分担和对抗风险。结合美国的经验，笔者建议如

下。

(一)医疗行业协会加快引进人力资源，提高组织

能力

美国的医疗行业协会在医疗责任相互保险的发

展进程中扮演着重要的角色。美国医疗责任相互保险

公司多和医师团体协会有着千丝万缕的联系，有些相

互保险公司就是由医师团体协会主办的，比如

mlmic。这是因为医疗责任相互险需要借助行业协会

的组织能力．而美国医学团体协会丰富的人力资源正

迎合了这一需求。而我国医学行业协会的组成人员较

为单一．而且缺乏人手。笔者认为我国医学行业协会

除应发掘内部的人力资源外，还应当与法律和保险学

会保持联系，引进专职或者兼职的保险、法律专业人

士。试水相互保险，为医疗服务提供者提供法律援助

和风险管理服务，为将来筹建相互保险公司做准备。

(二)完善立法，改善运营环境

我国目前相关法律只承认商业保险，不承认相互

保险。2002年，在第一次《保险法》修改过程中，相互保

① ：／／．primedma1．／html／dr_phy_02．htm[eb／ol]最后访问时间：2005—8—9

② ：／／．house．1eg ．state．mn．us／hrd／databook／insrprem．htm[eb／ol] 最后访问时间：2005—8—9

③ 医疗责任保险属于产险。加之相互保险公司不以赢利为目的。其资产的积累一般不会超过16亿美元，所以在minnesota开办专营业医疗责任相

互保险公司．其保费仅被课以1．6％的税。

· 32 ·

险公司作为保险组织形式曾被写进修改草案，但因受

限于《公司法》而最终删去。我国《公司法》第2条规定

“本法所称公司是指依照本法在我国境内设立的有限

责任公司和股份有限公司”，相互保险机构应该是合

作性公司．既不是有限责任公司．也不是股份有限公

司，所以相互保险公司在现行《公司法》中得不到合法

地位。另外，相互保险的又一法律基础是非营利性合

作社法，而我国的合作社法尚在起草之中，一直没有

出台。法律冲突和缺位成为相互保险合法化的最大障

碍。这种障碍在国内第一家相互保险公司——阳光农

业相互保险公司筹建时已经凸现出来。此外，我国保

险业的税负偏高，营业税率为5％，高于交通、建筑、通

讯等行业。上述法律和政策如果不改变，将会阻碍我

国医疗责任相互保险乃至整个保险业的发展。目前，

我国正在修改《保险法》，笔者以为将来的立法除明确

相互保险公司的法律地位、降低保险业税负外．还应

允许责任险保费从所得税中扣除。

(三)构建医疗风险信息平台，积累历史数据

医疗责任保险在美国已有百年的历史．美国医界

和保险行业积累了丰富的经验和数据，并形成了一系

列的医疗责任保险服务机构。医疗责任监测所(med．

ical liability monitor)不仅提供权威的医疗责任保险

和风险管理资讯，而且预测医疗责任保险的发展趋

势。美国医师保险协会(physician insurers association

of america，piaa)是由5o余家医师或牙医保险公司

组建的医疗责任保险服务机构，其突出的特点在于为

其会员公司提供保险再教育服务。美国保险服务局

(iso)是由保险公司组建的责任险费率厘定服务机

构。上述组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营

水平的提高。[81在我国，责任保险还比较“年轻”，没有

相关的经验积累，风险信息数据共享机制的缺失导致

短时问内难以积累翔实的数据资料，保费的费率只能

依据经验和市场状况估算，不能运用数理统计方法测

算。鉴于目前我国的医疗机构多不情愿“家丑外扬”。

笔者建议由医学会或医师协会打造独立的“医疗纠纷

报告系统”，即这一系统要和医师惩戒系统分开，来推

动评估医疗风险所需数据的积累。

四、探索多元的保险融资机制

相互保险的劣势在于利用资本市场的能力有限．

保障能力有限。在医疗损害索赔数量和数额不断增加

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)

的美国，社会保障体系为医疗责任相互保险“减压”是

其取得成功的重要影响因素。著名民法学家王泽鉴教

授在考察各国人身意外损害补偿体系后，将损害补偿

体系的演变归结为图l。191

一圉

0毪窘餐盒体蕞0 壳髓错朴德黜度回醇投行为{寰

图1 损害赔偿体系的演变

笔者以为我国应当顺应损害赔偿社会化的历史

潮流，探索多元的风险化解融资机制。比如：社会保

险，病人医疗意外保险等。此外，将来的相互保险组织

可以借鉴美国的做法采用人寿险与责任险联营的方

式，为医事人员及其家属开展健康险、分红险等保险

服务，通过有利润的险种来补贴责任险，利用金融工

具分担医疗责任险的经营风险。同时，可以借鉴美国

加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法(micra)[10]fi~做

法，规定医疗责任保险的“候补性”，即损害在向社会

保障系统要求理赔后。就不足额部分向医疗责任保险

索赔。

参考文献

【1】陆铁琳．北京强制推行医责险任务仅完成一半大医院对参保不大

积极【n]．健康报，2005—04～29

【2] 杨力勇，武启峰。董文安．河南医疗责任险仍难成气候【n】．健康报。

2005—05—11

【3] robinson go．the medical malpractice crisis of the 1970 s；a retm—

spective[j】．law contemp pmbl 1986，49(2)：5~35

【4】施文森．保险法总论【m】．台北：三民书局，1981．20

【5】罗世瑞，国外相互保险制度简介以及引入我国保险市场的探讨叨

．江西财经大学学报，2003，(4)：33~34

【6] 高添富，医师责任与保险法制之研究。台湾政治大学硕士学位论文

【c1．2001

【7】严志明．上海长征医院探索院内风险基金[ni．中国医学论坛报，

2004—11—11

【8】李国炜．中美医疗责任保险之比较研究叨．医学与哲学，2005，26

(4)：52

f9j 王泽鉴．侵权行为法(第1册)【m】一e京：我国政法大学出版社，2001．

【1 0j 杨立新．民法判解研究与适用(第8集)【m】．北京：人民法院出版

社．2001．215—238

12全文查看相互保险：我国医疗责任保险的发展取向

——美国医疗责任相互保险公司的启示

【摘要】责任保险是重要的风险转移工具(lrniv risk nsfr，r)，但商业性的保险公司为了追求商业利润往往不

愿承保日益膨胀的医疗风险。美国非商业性的相互保险公司能为医疗风险提供弹性的保险计划，有力的风险管理，

多功能的

法律服务，而且低成本运作。我国应以美国医疗责任相互保险为模型，从社会系统工程的角度构建医疗损害赔偿制度。

【关键词】医疗损害赔偿；责任保险；相互保险

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)01—0030—03

muul insurnc： orinion for dvlopin mdicl mlprcic insurnc．li uo—wi．mn#o municipl insiu for

hlh inspcion suprvision,ninbo，chin

【bsrc】libiliy insurnc is on of imporn lrniv risk nsfrs(r)．fw mrcil insurnc pnis pro—

vid insurnc for h incrsin mdicl risk for h sk of profis．wih low oprin cos，mricn mdicl libiliy muul insurnc

pnis cn provid flibl insurnc prorm，fciv mdicl risk mnmn nd muhifuncionl l srvic．in

chin，w should k h mricn non-mrcil mdicl libiliy muul insurnc pnis s modl nd sbish h —

pnsion sysm for mdicl dm from h prspciv of socil sysms ninrin．

【ky words】pnsion for mdicl dm；libiliy；insurnc；muul insurnc

医疗风险无处不在，医疗方面做出的决定包含有

某些风险，有时是灾难性的，甚至是致命的风险。#民

事法律对医疗伤害索赔的宽容②使医疗风险系数进

一步飙升，并给医疗行业带来经济上忧虑。医疗服务

提供者，作为理性人，开始探索风险化解途径。避免行

为风险的方法是减少行为数量或转移风险。由于回避

救治高危病人，以转诊推脱较大难度的医疗处置等做

法有悖于医疗职业救死扶伤的价值趋向，引入医疗责

任保险转移风险也自然成为应有之道。但面对风险日

益膨胀的医疗行业。以追求利润为目的商业性保险公

司多不愿承保如此集中的风险，愿意承保的保险公司

则在保险合同条款中设置诸多拒赔条款或大幅度提

高保费，以确保自身的经济安全和商业利润，这就打

消投保人的积极性。投保人的减少，进一步限制了商

业性医疗责任保险的生存和发展空间，导致医疗责任

保险在我国至今仍难成气候。㈦因此，我们应该为医

疗责任保险寻求新的出路。或许相互保险制度对我们

的探索有所裨益。基于以上思考，笔者写就此文。

一

、美国医疗责任相互保险公司速写

相互保险(muul insurnc)是对同类性质的风险

具有保险需求的“人”，基于互助自保精神建立保险基

金来分散风险，消化损害经济赔偿责任的经济活动方

式。

2o世纪7o年代，美国医疗过失索赔案件的数量

和索赔的金额迅猛增加，商业保险公司承保能力骤然

紧缩，医疗责任险保费剧增，导致全美许多医生因“买

不起保险”insurnc unffordbiliy)或“买不到保险”

(insurnc unvilbiliy)而回避高难度的医疗服务，甚

至退出医疗服务市场，造成严重的社会问题。[31为了解

决这一问题，互助自保的医疗责任保险公司应运而

生。现在[]，美国比较著名的有加利福尼亚州的医生公

司(h docors pny，dc)、纽约州的医疗责任

相互保险公司(mdicl libiliy muul insurnc

pny，mlmic)、fpic集团公司、mic公司等。相

互保险公司自身是非商业化的没有股权资本的法人

团体，其经营的目的不是为了获利而是给投保人提供

低成本的保险服务，相互保险公司的投保人和被保险

人合二为一，所有投保的医疗服务提供者都有权力通

过决策机关参与公司的经营，公司的经营结果和收益

归全体成员所有。

f作者简介】李国炜，男，法学学士，主要研究方向：医事法学，健康事业管理。l：+86—574--87342935 -mil：coollw#126．conl。

② 这种宽容主要体现有：医疗诉讼的举证责任倒置，允许患者从违约或侵权任一角度提起医疗诉讼。

法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)

二、相互保险的特点

(一)提供弹性的保险计划

保险业与医疗行业的信息不对称性，导致商业保

险公司很难对医疗风险进行科学预测。也难以有效地

精算保险费率，法律对医疗伤害索赔的宽容进一步加

剧了医疗责任风险的不可预测性。追求利益最大化的

商业保险公司多不愿承保如此集中且不可预测的特

殊风险，愿意承保的保险公司则在保险合同条款中设

置诸多拒赔条款或大幅度提高保险费，导致可保风险

狭窄nrrow spcrum of insurnc)、承保能量不足

(1ck of cpciy)~效率低下(infcincy)等问题。相

互保险的情形则大有不同，投保的医疗服务提供者可

以依据其可能面l临的风险。通过其参与经营的权力要

求决策机关设计弹性的保险计划。

(二)有力的风险控制

美国医疗责任相互保险公司多倡导构建减少医

疗损害发生的预防体系。相互保险公司多注重发挥自

身的风险管理技术优势。对医疗纠纷案件进行统计、

分类、编辑，收集各种医疗过失防范的教材，开展风险

防范培训，来推行积极的风险管理措施。dc(医生公

司)为协助投保的医疗服务提供者规避风险，开展了

以风险管理为主要内容的医学继续教育。并发行了一

本风险管理手册，内容包含：医生和护士如何进行沟

通，如何正确书写病历等。[61

(三)多功能的法律服务

相互保险公司多与医事律师、医学伦理学家建立

长期的合作关系，为医界提供全面的法律伦理咨询，

代表医方与病人及病人家属就医疗纠纷进行协商、和

解，乃至进行诉讼，直至纠纷的解决。其法律服务的特

点是：如果诉讼对医生不利，保险公司倾向于与病人

和解．承担和解协议中的赔偿金。否则。倾向于诉讼解

决而拒绝和解，不管和解是否比诉讼更经济，以便维

护医生乃至整个医学界的权益和声誉。fpic集团公司

旗下的pri(physicins rciprocl insurrs)以不惜成

本维护医生权益和声誉而出名，其处理医疗纠纷的立

场是：斗争而非和解(rhr fih hn sl)。经pri

处理的案件，赔付率低于全美平均水平的1o％。①但

一旦法院判决赔偿责任，相互保险公司则会迅速支付

赔偿金。相互保险公司的介入促使医疗纠纷更合理、

更公正、更迅速地解决。

· 3l ·

(四)低成本运作

美国各州保险立法多向相互保险公司倾斜，相互

保险公司享有优惠的税收待遇。以minnso州为例，

②普通保险公司的保费被课以2％的税收，而资产低

于16亿美元的相互保险只有其产险和意外险保费被

课税，而且税率为1．6％。③在相互保险公司中，投保人

和被保险人合二为一，故可以省去保险中介的代理佣

金。此外，相互保险机构是非商业化的没有股权资本

的法人团体。其经营的目的不是为了获利而是给投保

护人提供低成本的保险服务，保险人只需考虑赔付成

本和行政管理费用，而不必附加利润因素。所以其运

营成本远低于商业保险公司。

三、以美国为借鉴。构建我国医疗责任相互保险

体系

美国医疗责任相互保险公司不但为医疗服务提

供者提供承担赔偿责任的基金，更为重要的是为医疗

服务提供者提供风险管理和法律援助服务。这一体制

对建立我国医疗责任保险制度具有重要的借鉴意义。

在我国，医师或医疗机构之间互助筹款，共担风险的

形式已经开始萌芽。但医疗责任保险是一个复杂社

会系统工程，单兵作战、冷暖自知不是相互保险，联合

才能分担和对抗风险。结合美国的经验，笔者建议如

下。

(一)医疗行业协会加快引进人力资源，提高组织

能力

美国的医疗行业协会在医疗责任相互保险的发

展进程中扮演着重要的角色。美国医疗责任相互保险

公司多和医师团体协会有着千丝万缕的联系，有些相

互保险公司就是由医师团体协会主办的，比如

mlmic。这是因为医疗责任相互险需要借助行业协会

的组织能力．而美国医学团体协会丰富的人力资源正

迎合了这一需求。而我国医学行业协会的组成人员较

为单一．而且缺乏人手。笔者认为我国医学行业协会

除应发掘内部的人力资源外，还应当与法律和保险学

会保持联系，引进专职或者兼职的保险、法律专业人

士。试水相互保险，为医疗服务提供者提供法律援助

和风险管理服务，为将来筹建相互保险公司做准备。

(二)完善立法，改善运营环境

我国目前相关法律只承认商业保险，不承认相互

保险。2002年，在第一次《保险法》修改过程中，相互保

① hp：／／．primdm1．／hml／dr_phy_02．hm[b／ol]最后访问时间：2005—8—9

② hp：／／．hous．1 ．s．mn．us／hrd／dbook／insrprm．hm[b／ol] 最后访问时间：2005—8—9

③ 医疗责任保险属于产险。加之相互保险公司不以赢利为目的。其资产的积累一般不会超过16亿美元，所以在minnso开办专营业医疗责任相

互保险公司．其保费仅被课以1．6％的税。

· 32 ·

险公司作为保险组织形式曾被写进修改草案，但因受

限于《公司法》而最终删去。我国《公司法》第2条规定

“本法所称公司是指依照本法在我国境内设立的有限

责任公司和股份有限公司”，相互保险机构应该是合

作性公司．既不是有限责任公司．也不是股份有限公

司，所以相互保险公司在现行《公司法》中得不到合法

地位。另外，相互保险的又一法律基础是非营利性合

作社法，而我国的合作社法尚在起草之中，一直没有

出台。法律冲突和缺位成为相互保险合法化的最大障

碍。这种障碍在国内第一家相互保险公司——阳光农

业相互保险公司筹建时已经凸现出来。此外，我国保

险业的税负偏高，营业税率为5％，高于交通、建筑、通

讯等行业。上述法律和政策如果不改变，将会阻碍我

国医疗责任相互保险乃至整个保险业的发展。目前，

我国正在修改《保险法》，笔者以为将来的立法除明确

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