[病历客观性审查与呼吸困难的诊断]【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性 【中图分类号】d919．4 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2006)01—0057—03 在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困 难往往是...+阅读
【关键词】ct；伪造病历；医疗纠纷
【中图分类号】r814．42；r05
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)04—0251-02
案 例
某男，70岁。无确切诱因出现口齿不清2小时门
诊行ct扫描后收入院。入院查体：神清，构音障碍．双
瞳孔等大正圆，对光反射存在．
面瘫不显，伸舌不出，左
侧上下肢肌力ⅲ一ⅳ级，巴氏征(±)。入院诊断：急性出
血性脑血管病，高血压病?ct报告：双侧基底见点状低
密度影．左额顶部密度减低，左侧脑室较右侧饱满．右
侧颞顶叶见近圆形高密度影．较大范围位于s#9层，持
续约3个层面，周边见低密度条．相邻脑沟内见点状高
密度。印象：(1)皮层下动脉硬化性脑病：(2)双侧基底
节腔隙梗塞；(3)右颞顶叶血肿．不除外少量破入蛛网
膜下腔；(4)左额叶低密度不除外陈旧性病灶。入院l4
小时再次ct扫描并用曲别针将硬币固定在头发上进
行手术定位。手术记录：取右额部纵直切口．颅骨钻孔
并稍扩大．张力高，电凝皮层后有陈旧血肿溢出．量约
5 m1．用硅胶管沿皮层破处穿刺皮层下3 em抽出陈旧
血肿约28 ml，硅胶管留置。术前及术后诊断：右额叶血
肿。术后3天ct扫描(第3次)报告：右侧额顶叶均见
有不规则高密度灶．其中额叶区出血灶内见一条引流
管，中线结构受压，左顶叶见混合密度灶。大脑纵裂内
也见高密度影，右侧颅板不规则缺损。印象：右额顶叶
出血术后。术后4天以右额叶再发血肿行引流术。手术
记录：仍以原切口为入路．用硅胶管穿刺达右额纵裂
处，引出陈旧血肿约1oml，用咬骨钳向顶部(向后)稍
扩大骨孔后取硅胶管穿刺右额皮层下血肿．引出1o ml
陈旧血性液，留置引流管。术后ct扫描(第4次)报告：
两侧额叶区均见有高密度灶．侧脑室内见有高密度区．
大脑纵裂内见条状高密度影．中线结构受压．右侧额叶
出血灶见一条引流管。印象：两侧额叶、右顶叶、蛛网膜
腔内出血破入脑室。出院诊断：右额叶血肿、大脑纵裂
血肿。
患方认为手术失误与医院发生纠纷．诉讼到法院
要求医院赔偿医疗费。法院在审理中为确定医院在治
疗中是否存在错误委托法医鉴定。鉴定时患者已死亡．
鉴定资料为住院病历和患者家属提供的ct片8张．读
ct片见前两次ct片上出血部位相同．位于右颞顶叶
内，血肿大小无明显变化(照片l及照片2)，第2次ct
片见额顶部颅骨外有片状高密度影，与患者家属述用
硬币固定情况吻合(照片3)，第3次ct片几尢右颞顶叶
血肿无明显改变．右额顶叶内有条状高密度影(引流
管)与颞顶叶血肿有一定距离．右额叶内有高密度影．
右额部颅骨有局限性缺损(照片4)，第二次手术后ct
片见条形高密度影(引流管)与颞顶部脑内血肿仍有一
定距离(照片5)。根据4次ct片所见推断两次手术均
未对右颞顶部血肿实行引流，手术部位是错误的．右额
叶血肿直是术后⋯蚍的，后：次ct撤告及诊断应是
虚假的 鉴定结论为医院对患者 im血部位的诊断及
手术存在错误
讨论
在医疗纠纷中医务人员造似病历的原因主要是个
别医生或医院为了 ：护 利揣．而不如实记录临床诊
治经过而编写帜病历．这种情 虽少 ．但由丁医生具
有医学争业知识，所j¨i具的假病历不易被识破在本案
中，患者人院时在门诊ct扫描报告为右颞顶部啮内
血肿，l 术前ct 描时用硬币在头发上标记失误导
致开颅钻孔部位错漠．水后才li：规右额叶血肿，为掩盖
手术失误．在其后的ct报告和临床诊断上均故意将
颞顶叶血肿记录为f r血肿患方因门诊和住院
期间的ct报告 ；同而产生疑『n】，经咨嘲其他医院放
射科专家后才知道手术并没存清除颅内血肿
瘸历资料是认定 疗机构是否存在过失的 要书
证。由于医患烈方所处的地位不同，医也可以改写病
历。个别医生为r掩盖诊疗中的过失．采取编造临床症
状、诊断治疗经过等川具假病所．．由于其具有的等业知
识．编造的假病历有时难以被发现 本制如果不是患方
法律与医学杂志2004年第l1卷【第4期)
提供了ct片则难已 病历上发现手术开错部位 在
医疗纠纷的鉴定中．法医应对病历的可信度进行评估。
应通过刘医患双方询问．收集各方面的医学资料．从多
方面进行甄别、比较．条件允许时对病人重新检查盟做
其他客观检奁，对死者进行系统的尸体解剖、病理组织
学检查．以印证病历资料的真实张度 i，
针别产生医疗伪证的原 ，l缸当采取如下措施加
遏制：(1)加大苦法宣传力度，提高公民的法律意识．
埘立“怍伪证违法”的观念，使其不愿违法；(2)完善医
疗规章制度．r刀实用制度规范医务人员的行斯 防止和
杜绝涂改、伪造病历等，使其不能违法；(3)加大
对医疗
伪证的查处力度．人民法院刘篡改原始病历等有关资
料小具伪证的违法犯罪行勾．情节严重的必颂依法追
究蛙法律责任。同时要 其主管 f j建泌追究尊行政
责任．使其不敢违法．
参考文献
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