一起罕见异位结节性甲状腺肿误诊切除后的医疗纠纷思考

[甲状腺癌手术前后的护理体会]本论文是一篇关于甲状腺癌手术前后的护理体会的优秀论文范文,对正在写有关于术后论文的写作者有一定的参考和指导作用。摘要：总结并探讨甲状腺癌手术前后的护理措施。策略...+阅读

【关键词】甲状舌管囊肿；异位甲状腺；医疗纠纷

【中图分类号】i)919．4； r653

【文献标识码】b

【文章编号】1007-9297(2004)04一o244一o3

笔者报道一起医疗纠纷案例。罕见的异位结节性

甲状腺肿，手术前误诊为甲状舌管囊肿，手术中发现是

结节性甲状腺肿，由于两种疾病都

能适用手术治疗方

法，于是没有终止手术而是继续切除病变部位，术后6

天患者痊愈出院，3个月后出现甲状腺功能低下症状，

1年后诊断为甲状腺功能低下，从而引发的一起医疗

纠纷。

案例资料

某女，9岁。于某年2月27日因发现颈部生长无

痛性肿块4年、逐渐增大1年而入院。入院查体：t

36．5oc，p 86次／分，r 20次／分；发育正常，营养中等；颈

前区中线舌骨下方有一直径约1—2 cm 的圆形肿块。肿

块边界清楚，表面光滑，有囊样感，无压痛，并能随吞咽

或伸舌、缩舌运动而上下活动；余

(一)。入院诊断：甲状

舌管囊肿。在经过常规术前检查(肝功能、表面抗原、心

电图、x线胸部透视、大小便常规)后，于3月2日进行

“甲状舌管囊肿切除术”。术中发现这一肿物并不是甲

状舌管囊肿，而是罕见的异位结节性甲状腺肿．且为实

质性。术中医生们进行讨论，认为：(1)结节性甲状腺肿

的治疗原则是以手术为主，尤其是单发性实质性结节

更应及早切除；(2)双侧甲状腺主体完整；(3)手术切片

活检本身就是最好的确诊方法；(4)如果关闭创口，重

新检查确诊再实施手术，一方面给患者增加痛苦，另一

方面给病人增加经济负担，且延迟出院将影响其子女

的学习。于是决定继续手术。手术完整地切除了一个体

积为3 cmx3 crux3 cm的肿块，术中出血仅5 ml。伤口

甲级一期愈合，术后第6天出院。次年2月13日，患者

因脸部肿胀、皮肤干燥、食量减少到某儿童医院就诊。

接诊医生在“病史不清”的前提下，仅凭其父的讲述就

诊断为“甲状腺功能低下”并在诊断后用括号括出“甲

状腺手术后”。随后，其父母拿着这份诊断找到为其手

术的医院索赔，从而引发了一场长达3年的医疗纠纷。

最初，患者及其母亲采取了非常规的索赔方式：在医院

机关办公室静坐，母女俩身挂红绸．在医院门诊讲述女

儿的“不幸遭遇”，让孩子跟着主管医生上班等。双方协

调达成补偿协议，医院把母女俩送回家，不久，她们又

来到医院。反反复复，索赔金额从5千元到l00万元人

民币不等。第三年，双方一致同意通过法律途径解决。

鉴定及司法处理

患者的父亲向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴

定。

专家分析意见认为：(1)术前检查发现肿块在舌骨

与甲状软骨之间，为甲状舌骨囊肿常见部位，术后病检

为“结节性甲状腺肿”系异位组织；(2)术后b超显示，

双侧甲状腺主体未受损伤且证实为结节性甲状腺肿

(双侧)；(3)结节性甲状腺肿发生原因中本身就有甲低

因素，甲状腺功能减退，病因复杂，有原发性甲减，垂体

性甲减(又称继发性)，下丘脑性甲减等，在术后3个月

才发现甲状腺功能低下与切除异位组织无直接关系；

[作者简介] 唐月华(1966一)，男，医学硕士，解放军第163医院信息科主任，主要从事医学临床研究及数据库管理与开发。

tel：+86—731—4184126 e-me1 1：homeofcandy#yea h．

法律与医学杂志2004年第l1卷(第4期)

(4)医院给被鉴定人术前诊断错误，术前检查过于简

单，术中发现非甲状舌骨囊肿，未引起警惕，此属医疗

技术性差错。结论是：未构成医疗事故。

其父对鉴定结果不服，向某区人民法院起诉。某区

人民法院委托市中级人民法院进行鉴定。鉴定结果：手

术切除的是罕见的异位甲状腺组织，分析患者双侧甲

状腺因甲状腺肿而没有正常功能．医院术前未对患者

作相关检查，故无法确定患者在正常部位有无甲状腺

功能的情况，或术前是否有甲状腺功能低下情况。因而

患者术后甲低表现不能说与手术无关。

经过整整3年后，双方经法院调解结案，医院补偿

患者后续治疗费4万元。

讨论

一

、几点深刻的教训

本案例发生在新的《医疗事故处理条例》颁布实施

之前，尚未明确医疗纠纷中医院的举证责任。所以医生

在医疗行为中存在着明显的非程序性和随意性。主要

体现在如下几个方面。

(一)没有确实保障患者的知情权

当医生在手术室发现诊断错误．要改变手术对象

时，只是在手术医生之间进行了讨论，没有把当时的情

况真实、详细地告诉患者或其家属，征求其意见，进而

双方的重新协议，然后再进行治疗。本例中，患者及其

家属在改变手术对象的过程中知情权没有得到保障，

而术后，又没有及时将手术过程及情况变化告知患者

及其家属。而由

于文化水平的限制，患者监护人也没有

主动去充分了解手术切除对象及其并发症等相关情

况。

(二)有重实体问题轻程序问题的倾向

从法理上讲，所谓公正首先就是程序公正。而在医

疗行为中也应该如此。传统观念曾经认为，疾病治疗是

精深的专业性行为，一般人无法正确全面理解，精湛的

医术几乎是神奇不可解释的．而且很多专业术语对患

者讲了也是徒劳，因此，很多保障患者权利的程序得不

到完全的履行。尽管这近年来这一观点已经渐渐得到

纠正，但是它的阴影并没有完全消散。自从新的《医疗

事故处理条例》实施以来，在临床工作中。医务工作者

开始重视并认真履行着各种告知的义务．但是，并不是

真正寻求患者的理解与支持，切实保障患者权利．而更

多的是预防发生医疗事故争议，因而在举证中处于不

利地位。

(三)医务工作者自我保护意识欠缺

其实在今天，仍然绝大部分的患者认为．应该把有

限的金钱花在用药治疗上而不是“浪费”在检查中。特

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别是经济困难者。本例也是如此。患者人院时，其父母

一再表明家在农村，经济条件不好，请求医生节约费

用。医生见患者病史清楚，症状典型，可以确诊，而且根

据长期工作的经验，甲状腺舌管囊肿切除没有影响到

甲状腺功能，为节约费用，保证手术后的用药，所以就

没有进行全面的甲状腺功能检查。正是这一点使医院

在后来的诉讼中处于不利地位。疾病千变万化，个体性

差异巨大，时代的发展对医疗行为的精确度的要求越

来越高，“医生越老越好”的观念已经受到质疑，过分依

赖经验也许意味着自我保护意识欠缺。

二、当前医疗纠纷面临的问题及困惑

现代医学科学虽然有了很大的发展，但是，由于人

体的特异性和复杂性，导致医疗风险难以完全预测，有

些情况的出现纯属现代医学科学技术不能预见、不能

完全避免且不能克服的。《医疗事故处理条例》规定了

6种免责情况．但是，这并不能完全协调医疗机构与患

者之间所有的法律关系。

(一)科学与法律相遇的尴尬

本例中．医学鉴定是医学专家根据疾病发展的客

观规律得出的结论．即结节性甲状腺肿本身就有甲低

的因素，也就是说，不论异位组织是否切除，患者甲状

腺功能低下的事实已经存在；而司法鉴定，它强调了法

律的严肃性：即在举证倒置的情况下，如果医院不能证

明自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系．就

必须承担相应的法律责任。从调解的结果可以看出作

为处理依据的是法律精神。患者出现罕见的异位结节

性甲状腺肿是患者特殊的病情和体质所致。医生在手

术过程中面临着紧急选择：要么立即关闭创口。暂时放

弃治疗，要么按原方案继续手术。而继续手术并不违反

该新确诊的疾病的治疗原则。对非流行区的结节性甲

状腺肿积极手术是该病的治疗原则之一，非流行区的

结节性甲状腺肿其结节中合并多发性腺瘤的机会较流

行区多。【-j房学东等收集吉林大学中日联谊医院基本外

科1961年5月 2000年4月间4 453例结节性甲状腺

肿疾病的相关资料显示．结节性甲状腺肿合并甲状腺

瘤的比例为3．66％，甲状腺瘤合并结节性甲状腺肿的

比例为17．39％．结节性甲状腺肿与甲状腺瘤关系密

切，部分结节性甲状腺肿病例可以发生恶变，也提醒临

床上对甲状腺形成结节多年的要提高警惕。【2】可见当时

医生在紧急情况下选择继续手术是医生在意外事件中

权衡利弊后作出的应急行为。正因为是在紧急情况下

采取的应急行为．所以缺乏法律上的程序性和严谨性。

(二)同情与理智遭遇的困惑

其实本例的关键就在于一个环节—— 检查，如果

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当时医生没有出于同情心，为患者节约费用，利用自己

的经验来判断检查的意义．而是全面进行甲状腺功能

检查，那么整个事情就不会是这样。如今，绝大多数医

院的医生被迫施行“自卫性医疗”，医务人员为了规避

风险．不论病情轻重．对前来就诊的患者进行所有可能

做的检查、化验．以避免未来因疏忽遭到指责．所以门

诊经常出现患者做完检查却没有钱买药的现象。这在

客观上造成了浪费．助长了医疗费用的不合理上涨，同

时也为一些不合理收费提供了借口。如何把握这两者

之间的界限是目前的法律暂时难以协调的。

(三)如叮全面保障医患的权利

相对于医疗机构来讲，患者处于弱势，是《医疗事

故处理条例》重点保障的重要原因之一。医疗机构必须

为有过错的治疗行为负责，这是不言而喻的。但作为医

疗行为的具体实施者．医务人员的个人权利也应当得

· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)

到保障。本例中，患者的母亲带着患者采取的非常规的

索赔方式，对主管医生造成了强大的精神压力，严重影

响到医生的日常工作以及后来开展科研的积极性。目

前，由于各方面的原因，在医疗领域普遍存在医生不敢

开展已经近于成熟的新的医疗技术的现象，阻碍了医

学的发展。医疗机构全面提高医疗护理质量，减少医疗

纠纷的发生是根本所在。但在医疗纠纷发生后，如何全

面、公正地保障患者、医务人员、医疗机构的合法权益

仍然是法律面临的问题。

参考文献

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(收稿：2003—06—13：修回：2004—03—20)