【关键词】损伤；肿瘤；参与度；鉴定

【中图分类号】13919．4；r730．231

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0133—02

案 例

陈宝生 莫耀南

【案例1】 杨× ×，男，20岁。于×年×月×日在工作中被

一装满纸的纸箱砸伤右臂肘关节处，致红肿、

发紫、功能障碍。

拍x线片示：骨质未见创伤性异常。后持续红、肿、痛，经多家医

院治疗无好转。4个月后经诊断为纤维肉瘤。后赴北京进一步

确诊后行截肢治疗。受伤当时x线片(片号1574)示：骨质未见

创伤性异常。但请专家会诊均认为右肱骨下端有骨膜反应及密

度增高影。4个月后mri示：右肱骨下端可见一梭形肿块。x

片示：右肱骨下端骨质破坏。病理报告：高分化纤维肉瘤。

法医临床学检查：被鉴定人神清、语明，步入检室，查体合

作。右上臂肩关节处远端缺失，弧形缝合疤痕长14 cm，余无异

常。提供的放射片示：2002／6／23(1574右)右肱骨下端可见骨膜

反应及密度增高影；2002／10／9(34038)右肱骨下端可见一梭形

肿块；2002／10／10(398842右)右肱骨下端骨皮质破坏，codlaaan

三角出现。法医鉴定认为，杨某右上臂损伤当时x线片已显示

右肱骨下端骨膜反应及密度增高影，在损伤后一段时间内发现

纤维肉瘤，说明纤维肉瘤的发展与该次损伤有一定的因果关系，

不排除外伤对肿瘤的发展有一定的促进作用。

【案例2】 王××，男，20岁。6年前(1997年2月1日)被

高压电击伤头背部多处在郑州市某医院诊治。病历记载患者神

志清、精神差。电击伤创面分布于头部、背部、右上肢及左足底。

其中右手、右前臂干枯、炭化，呈屈曲状，部分指骨外露。其他创

面炭化或苍白，质中硬，痛觉丧失。均为ⅲ度烧伤，面积达12％，

无呼吸道烧伤。诊断为特重烧伤。3天后在全麻下行右上肢探

查截肢术、左足底切痂自体皮移植术。好转后出院。6年间又两

次行自体皮移植术，大部创面愈合，但右颞顶部创面一直未愈。

虽经多家医院和多种方法治疗亦未奏效。近1年前右颞顶部创

面周围肉芽增生，渐呈菜花状增生物。半年前经病理证实为慢

性炎性溃疡并高分化鳞癌。线示颅骨完整，局部有骨膜反应。4

个月前在全麻下行溃疡清创及游离皮瓣修复术。临床法医学检

查：被鉴定人神清、少语，步入检室，查体合作。右颞顶部、枕部

约26 cm×21 cm 范围疤痕形成，无毛发。其内有15 cm× 12 cm

范围植皮区，色素沉着；中央区6 cm× 5 em 范围内皮肤散在点

片状溃疡、糜烂；颅骨7 cm ×7．5 cm范围缺损。右耳廓大部缺

损。右乳突及下颌角部位9 cm × 2 cm 疤痕形成。右上臂直肩

关节以远截肢。取皮区：左背部12 cm × 15 cm，右腋后线至背

部12 cm × 2 cm，右大腿前侧25 cm ×20 cm，左大腿前内侧15

cm × 7 cm。左足跟11 c[n×6 cm植皮区。余未检见异常。

法医鉴定认为，被鉴定人电击伤后，右颞顶部创面迁延不

愈，形成慢性炎性溃疡，此为皮肤鳞癌的易患因素之一。因而认

为，电击伤后右颞顶部慢性炎性溃疡长期不愈是肿瘤发生的重

要相关因素。

讨 论

损伤与肿瘤的因果关系存在与否至今未有定论。但在法医

界，认为某些损伤与某些肿瘤的发生或发展有一定因果关系，且

经常被应用于鉴定实践中。因而，对此问题的研究应予以关注。

骨纤维肉瘤是骨肉瘤中最少见的一种，⋯ 约占其三分之一。

起源于向成纤维细胞分化的梭形细胞，但其仅分化为成纤维细

胞，并产生网状和胶原纤维。好发于股骨、肱骨的远端，胫骨的

近端等，无性别差异。l2 j多发年龄10～50岁，病程长短不等，可

自数周至20年，平均3年左右。_3 j可由骨膜或骨髓腔内发生，分

别形成骨膜型和中央型，后逐渐侵犯骨质，而造成骨质破坏。可

原发，即与某些遗传因素以及不全骨折、纤维结构不良、骨paget

病有关。亦可继发，发生于放疗后。_4 罕见地发生在早至婴儿期

的疤痕或以前受伤的部位。_5 案例1中，在损伤当时的x线片上

已提示骨膜反应及密度增高影，4个月后发现该处有纤维肉瘤，

说明外伤作用前业已存在骨质问题，因而明确排除直接原因。

但损伤对于纤维肉瘤的发展有可能起到促进作用，这是符合以

上原则的，因而判定二者间有一定的因果关系，即促进作用。关

于损伤促进纤维肉瘤发展的机理，推测为损伤引起的组织修复

反应，在特定条件下(如纤维结构不良等)发生突变所致。其确

切机理还有待于进一步的研究。

皮肤鳞癌为皮肤癌的一常见组织类型，一般分化较好，其中

高分化的占75％。癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或线样结构。

早期鳞癌与基底细胞癌相类似，一般为红斑样皮损，

伴有不同程

度的鳞形脱屑和痂皮形成，临床上常难以鉴别。但鳞癌常在老

年性角化过度、慢性溃疡及烧伤疤痕等病变的基础上发展而来，

表现为红色、坚硬、高出皮面的结节，甚或超常增生呈菜花样。

当其表面角质层脱落，即出现红色的糜烂面，伴有渗液、渗血。

起初糜烂面可愈合结痂，但不久痂皮脱落而再现糜烂面。如此

周而复始，糜烂面不断扩大。皮肤鳞癌发展较快，肺为最常见的

转移部位。案例2中，右颞顶部的电击伤创面迁延不愈，形成慢

性炎性溃疡。而烧伤疤痕以及经久不愈的皮肤慢性溃疡、瘘管、

窦道在慢性炎症的刺激下均易恶变为皮肤癌。_6 j因而可以认为

右颞顶部的慢性溃疡与高分化鳞癌的发生有一定的因果关系。

关于皮肤鳞癌的发生机理，多认为与一些化学致癌物或紫外线、

电离辐射有关 也有研究认为黏膜鳞癌与人类乳头状瘤病变有

关，但与皮肤鳞癌的关系尚无定论。

通过此二案例，作者体会到在鉴定损伤与肿瘤伤病关系时

要慎重。首先确定损伤的性质与发生的肿瘤的性质在目前的医

学认识水平上，二者是否有一定的相关性，只有损伤被列为该种

肿瘤诱因的可予以考虑。其次明确损伤的部位与肿瘤发生的部

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位完全一致。再次，如果损伤发生时该部位并未发现肿瘤的迹

象，则可认为此损伤与肿瘤的发生有一定的因果关系。如果损

伤发生时该部位已有肿瘤的早期迹象，则可根据该肿瘤的已知

的发病机制，最多认定为损伤与肿瘤的发展有一定的因果关系。

参考文献

[1]汤钊猷，朱世能，曹世龙，等．现代肿瘤学．上海医科大学出版社，1993．

1051

[2]张湘生，张庆等译．骨与软组织肿瘤．长沙 湖南科学技术出版社．

1999．11 3

· 法医学理论与实践·

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

[3]徐万鹏，冯传汉等．骨科肿瘤学．北京．人民军医出版社．2001．394～

395

[4]徐光炜译．临床肿瘤学(下卷)．沈阳．辽宁出版社，1999．1688

[5]did j．b．ashley．evans’histological appearances of tumors．third edi—

tion．churchill livingstone．1978．23

[6]汤钊猷，朱世能，曹世龙，等．现代肿瘤学．上海医科大学出版社．1993．

1067～ 1068

(收稿：2003—12 01；修回：2004—03—15)