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2003级成人医学大专毕业生登记表样本 第一页：（前封面） 河 北 北 方 学 院 成 人 学 历 教 育 毕 业 生 登 记 表 学历规格：----------------------------- 专 业：----------------------------- 姓 名：---------------------------- 填表日期：--------年------月-------日 河北北方学院成人教育学院制 第二页：填表说明

一、 表内所列项目要认真填写，本人没有的项目可写“无”。

二、 本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要清楚、端正。

三、 表内的年、月、日一律用公历。

四、 相片一律用近期二寸半身免冠照片。

五、 家庭住址及工作单位要填写详细。 第三页：（表一） 姓 名 现 名 性别 年龄 照片 曾用名 婚否 民族 政治面目 入学时间 身份证号 健康状况 籍 贯 工作单位 电话 家庭住址 邮编 本人简历（从初中入学填写） 年 月至 年 月 何 地 何 单 位 任何职 证明人 第四页：（表二） 何时何地何原 因受过何种奖 励或处分 有何特长和爱 好，有何著作 和发明创造 家庭主要成员 和主要社会关 系，他们的姓 名、年龄，在 何地、何单 位、任何职、 政治面貌，现 在与本人的 关系如何 第五页（表三） 自我鉴定： 本人签名： 年 月 日 第六页（后封面，表四） 班主任意见： 签 字： 年 月 日 学校意见： 盖 章 年 月 日。

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