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健康状况确认书

编号：

致 xxxxxx有限公司：

本人            ,身份证号码：                            ,住所地为**省                  .本人应聘贵公司          （岗位）。为顺利完成工作，现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺：

一、贵公司在与本人订立合同之前，已经就该工作岗位等岗位职责、可能存在的风险、意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。

二、本人确认：本人的身体健康状态适合该工作岗位要求，并能够顺利完成职责内的各项工作。

三、目前，本人的身体健康状况详情如下：（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称，如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）

3、消化系统疾病                

4、糖尿病

5、其它疾病

四、贵公司已向本人说明该工作岗位的基本身体健康状况要求，本人确认，本人 □无上述疾病□虽有上述疾病的既往病史但目前病情稳定 ,完全能够胜任该工作；本人承诺，本人自行承担工作期间因自身健康原因（各类疾病）导致的意外情况所产生的法律责任。

五、本确认书是本人所作出的真实的意思表示，具有法律效力。

确认人  （签字）：

20   年  月   日

直系亲属承诺书

编号：

致xxxxxxxx有限公司：

入职贵公司          （岗位），此人系本人的              .其已经签认《健康状况确认书》（编号：        ）。本人就其身体状况等相关事宜确认并承诺如下：

一、本人对其签认的《健康状况确认书》不持异议。并证明其所陈述的个人身体健康状况及其作出的承诺真实、有效、恰当。

二、如其在工作期间因自身健康原因造成的意外，本人愿承担由此发生的全部费用。并保证，本人及其他近亲属不会就此要求贵公司承担任何责任。

三、本人基本情况：

姓名：                       入职者的关系：

本人身份证号码：

联系电话：

联系地址：

本人住所：

承诺人：

年   月  日

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