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呼吸内科病历2010年02月19日，星期五

患者，赵某某，男，71 岁，以“发热近一月”为主诉入院。1月前因牙龈脓肿在昆明口腔医院进行脓液抽吸，局部治疗，牙龈症状缓解约1周后自觉受凉出现发热，T38.5，自服清热解毒及解热镇痛药治疗，10天后出现咳嗽，住昆明市第二人民医院治疗，给予头孢他啶抗感染，治疗过程中外周血白细胞逐渐升高，且出现胸闷症状，遂乘飞机转回我院治疗。

既往史：平素身体健康，无高血压，心脏病及糖尿病病史，无外伤手术史，无输血献血史

体格检查：T 37.6; P 96次/分；R 24次/分；Bp140/80mmHg

神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双肺呼吸音粗，右下肺叩诊浊音，听诊两下肺均可闻及湿性罗音，心脏体检无异常，腹软，肝脾均未触及肿大，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查无异常

实验室检查：血CBC:Hb120g/L;WBC 22.2*109;N 68%;Plat 95 *109;

血生化：TBIL 30.7μmol/L;GPT56u /L;

γ-GT12u /L;T 52.5u /L;A 29.0u /L;

G 23.5u /L;Cr 244 μmol/L;

BUN 18.3 mmol/L;GLU 5.82 mmol/L

LDH 522 2u /L;

实验室检查：尿液分析：无异常

电解质及凝血功能检查均正常。这是一份很标准的内科病例，如果是护士写，只能叫报告，因为护士是不可以写病历的。

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