消化内科

患者杨玉兰，女，68岁，已婚，汉族，退休。

主拆：“上腹疼痛1月余”。

现病史：患者于1月余无明显诱因出现腹痛，疼痛剧烈，就诊于我院门诊，门诊查胃镜示：隆起糜烂性胃窦炎、hp阳性。予其口服左氧氟沙星及输泮托拉唑液后症状有所好转，停药三日后，今再次出现腹痛，为诊治来我院就诊。病程中精神、食欲、睡眠欠佳，无发热，无恶心呕吐，偶有便秘，小便正常。

既往史：有青霉素过敏史，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史。

个人史：无接触有害物，无烟酒史

婚育史：已婚（结婚年龄：24岁，配偶健康状况：健康），已育（孕3次，产3次）。

月经史：。

家族史：父：已故（不详） 母：已故（不详） 兄弟姐妹子女及其他：均体健

体 格 检 查

一般情况：t 36.6℃ p 80次/分（规则） r 20次/分（规则） bp 130/85mmhg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，正常步态，神清，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，其它：无。

淋 巴 结：浅表淋巴结无肿大。

头 部：头颅正常，头发：色斑白，分布均匀，异常情况及部位：无。

眼：眼睑正常，结膜正常，角膜透明，巩膜正常，眼球正常，相等瞳孔，对光反射灵敏。

耳：耳廓正常，听力正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛。

鼻：无鼻翼扇动，无鼻分泌物，无副鼻窦压痛，部位：无。

口：唇红润，口腔粘膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽部无充血，齿正常，声音正常。

颈 部：无抵抗感，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大。

胸 部：两侧对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常。

肺部：望诊：呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音。

叩诊：肺肝绝对浊音界位于右锁骨中线第ⅵ肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及啰音。

心脏：望诊：心前区正常，心尖搏动正常，搏动位于第ⅴ肋间，锁骨中线内0.5cm处。

触诊：心尖搏动点如视诊所示，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：相对浊音界大致正常，如图所示：

左锁骨中线距前正中线8.0cm

听诊：心率80次/分，心律齐，正常第一心音，a2>p2，无心音分裂，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

桡 动 脉：脉搏频率80次/分，节律齐，其他：无。

腹 部：腹围未测量。

望诊：腹部平坦，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。

触诊：腹壁柔软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝、肾区无叩击痛。肝脏未触及，无肝区压痛。胆囊未触及，murphy征阳性。脾脏未触及。肾脏未触及，无输尿管压痛。

叩诊：肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音。

肛 门：未查 外生殖器：未查

脊柱与四肢：无脊柱畸形，无四肢畸形，四肢活动自如。

神经反射：膝腱反射正常，跟腱反射正常，腹壁反射正常。

病理反射：babinski's sign未引出，oppenheims' sign未引出， kernig's sign阴性，brudzinski's sign阴性。

实验室及仪器检查：胃镜示：隆起糜烂性胃窦炎、hp阳性。

印象诊断：

糜烂性胃炎

诊疗计划：

1.完善相关检查。

2. 抗炎、抑酸、支持、营养对症治疗。

最后诊断：