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需要几份内科现病史实例

02月11日 编辑 fanwen51.com

楼主要实例干嘛?给你两份吧,我们科的患者。***,男,52岁,汉族,已婚,于2009年4月13日入院。主 诉:反复胸闷、胸痛10天。 现 病 史:患者于2009年4月3号下午18:00爬完4层楼后看电视时突发胸前区胸骨中下段胸骨右缘疼痛,呈针刺刀割样剧烈疼痛,无左前臂无名指、下颌骨等部位放射性疼痛,服用救心丸10粒约30分钟疼痛“缓解”。伴大汗淋漓,稍感头晕,无气促、呼吸困难,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛。2009年4月4号早晨8:00患者再发胸前区胸骨中下段胸骨右缘疼痛,呈刀割样剧痛,持续约3小时,到当地医院诊治(新兴县人民医院)。入院后诊断为

1、冠心病 急性下壁、后壁心肌梗塞急性左心衰;泵功能Ⅲ级,

2、高血压1级(极高危组)

3、2型糖尿病

4、支气管炎。给予抗凝、抗血小板、降糖、溶栓等治疗,2009-4-6胸片示肺水肿。2009-4-7B超示:双侧胸腔积液,脂肪肝。2009-4-8行双侧胸腔积液引流术,引出大量黄色胸水。为求进一步诊治于今日入住我科。发病以来精神、食欲、睡眠、大小便未见明显改变。患者,男,教育工作者,68岁,发现血压高7年,反复头晕1年入院。患者7年前自测血压发现升高,SBP最高达170mmHg,未诉头晕、头痛、心慌、视物模糊、尿少等不适,当地医院诊断为“高血压病”,长期口服尼群地平10mg 2/日、倍他乐克12.5mg 2/日,自述平日控制在120~130/70~80mmHg。1年前无明显诱因出现头晕,天旋地转,伴呕吐,当地门诊治疗症状好转(具体不详)。此后头晕反复发作,每次持续约半小时,与转颈及突然起立无关,休息后可缓解。3个月前再次出现头晕,外院颅脑CT示“

1、左侧外囊及右侧内囊后肢腔隙性脑梗塞;

2、脑萎缩”。血生化“CHOL 6.22mmol/L,TG 1.34mmol/L,HDL 1.56mmol/L,LDL 3.52mmol/L”,诊断为“

1、后循环缺血

2、多发性脑梗塞

3、高血压病

4、高脂血症”,予抗血栓、改善循环、降压、降脂治疗后症状缓解。出院后长期口服拜阿司匹林、氨氯地平、血栓通胶囊。本次入院未诉明显不适,为进一步诊断治疗入院。发病以来精神、食欲、睡眠、大小便未见明显改变。...

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