如何正确书写病历书

[如何正确书写欠条]欠条是个人或单位在欠款、欠物时写给有关单位或个人的凭证性应用文。一、欠条格式欠条一般由标题、正文、落款三部分组成。（一）标题欠条的标题一般由文种名构成，即在正文上...+阅读

如何正确书写病历书

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。。

关于如何指导实习护生书写护理病历浅谈

【编者按】：护理论文是科技论文的一种是用来进行护理科学研究和描述研究成果的论说性文章。精品学习网论文网为您提供护理论文范文参考，以及论文写作指导和格式排版要求，解决您在论文写作中的难题。【关键词】实习护生；护理病历；整体护理为了更好地使实习护生适应整体护理工作的开展，培养成为实用型的护理人员，通过教育培训、临床实施，使实习护生逐步进入整体护理角色，这就要求带教老师指导实习护生学会书写护理病历。现谈谈本人具体做法。1 要求实习护生学习我科制定的护理哲理使同学们了解系统化整体护理是要求护士对所负责的患者实施全方位的护理，以患者为中心，对患者实施基础护理、医疗护理、康复护理、心理护理。2 学习系统化整体护理在临床上所用的表格与护理程序的关系护理程序是一种有系统有计划的护理工作过程，根据病情的发展变化采取措施及改变措施，应用多学科的知识来处理患者的疾病和健康问题。

基本步骤可分为估计、诊断、计划、实施、评价。与表格的关系为：护理评估：患者入院时的首次评估，患者住院的每日评估。＂护理诊断：护理诊断- 问题项目表。护理计划：预期效果、标准护理计划及标准宣教计划。执行护理计划：护理记录。%评价结果：护理记录。3 模仿、学习护理表格的书写护理表格的书写是记录护理程序的重要组成部分。患者病情不断变化，护理诊断和护理措施随时改变，并且记录在护理记录单上。我院护理部制定了以护理程序为框架的各种护理表格，包括：患者入院评估表（一般资料；医学关联资料；生活、心理、社会方面；护理体查）。护理诊断问题项目表。护理记录表，即护理诊断，即护理措施，即护理评估。出院评估表。刚进入临床实习的护生，看到这么多的表格，不知怎样填写。

带教老师有必要逐个表格进行讲解，如何收集资料，如何找护理诊断或护理问题，怎样进行效果评价等，并且拿出完善的护理病历给实习护生进行参考，使同学们熟悉护理表格的书写。4 临床实施指导实习护生完成护理病历。整体护理的实施，除了要求护士具有同情患者，和蔼可亲、工作认真负责、技术精良等条件外，还需具有丰富的医学知识。所以实施整体护理要做好以下几点：加强基础护理和生活护理，保持病室整洁、安静舒适，满足患者的需要。＂对患者实施标准健康教育，即针对患者的知识缺乏，对患者进行疾病的认识、预防和保健方面的知识宣教。在实施整体护理过程中，及时评价，进行工作方法以提高工作效率和护理质量。鼓励实习护生学习职业道德、心理学、专科医学知识、护理基础理论和新技术新业务。

通过言传身教、临床实施，使实习护生逐步具备实施护理程序并能独立完成完整的护理病历的能力，从而进入整体护理角色。

怎样书写中医内科住院病历

中医病历，是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后，又出现了许多名医医案，极大地丰富了祖国医学宝库的内容。但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此，全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。

一、中医病历书写的一般要求

（一）真实、确切：书写病历必须根据病J清如实地加以记录，用辞要准确，尽量采用中医术语。

（二）完善、整洁：病历中应填写的项目，均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂钢笔或毛笔书写，字迹工整，严禁涂改。

（三）理、法、方、药丝丝入扣：用四诊的理论收集临床资料，用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合，指出病机之所在，然后辨证立法、造方用药。务必使理、法、方、药一线贯通。

二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病历应包括十项内容。

如何写好病历

门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。