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申请五保户登记表
市 县（市、区） 乡（镇、街道） 编号
姓 名 性别 出生年月 身份证号码
人员类别 家庭人口 居住地址
主要
亲属
情况 姓 名 性别 年龄 身份证号码 是否申请人的法定
扶养义务人 健康状况 年经济收入
劳动能力情况 主要生活来源
申请
救济
原因
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会初审意见
（盖章）
经办人签名： 年 月 日
镇（乡、街道）审核
意见
（盖章）
审核人签名： 年 月 日
县（市、区）民政部门审批意见
（盖章）
审批人签名： 年 月 日
注：
1、申请对象无力填写此表，可由村委会代其填写，加申请人手印。
2、人员类别是指老年人，残疾人，未成年人。
3、法定扶养义务人是指依照婚姻法规定负有扶养、抚养和赡养义务的人，相关内容主要包括：
①夫妻有互相扶养的义务；
②父母对子女有抚养教育的义务；
③子女对父母有赡养扶助的义务；
④非婚生子女享有与婚生子女同等的权利，任何人不得加以危害和歧视，不直接抚养非婚生子女的生父或生母，应当负担子女的生活费和教育费，直至子女能独立生活为止；
⑤养父母和养子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑥养子女和生父母间的权利和义务，因收养关系的成立而消除；
⑦继父或继母和受其抚养教育的继子女间的权利和义务，适用本法对父母子女关系的有关规定；
⑧有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母，有赡养的义务；
⑨有负担能力的兄、姐，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹，有扶养的义务。由兄、姐扶养长大的有负担能力的弟、妹，对于缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，有扶养的义务；
⑩子女对父母的赡养义务，不因父母的婚姻关系变化而终止。
4、申请对象必须是无法定扶养义务人、无劳动能力、无生活来源的老年人、残疾人、未成年人，条件缺一不可。
注：此表一式三份，批准后村委会、乡镇、县级民政部门各留底一份。
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