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原 告 性别 民族 出生年月日

籍贯 现住址

联系电话

被 告

法定代表人 职务

住址

联系电话

案由： 一般劳动争议纠纷

原告不服深宝劳仲 庭（案）字[ ]第 号仲裁裁决书/不予受理通知书，现向法院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1.

2.

3.

4.

事实与理由：

入厂时间： ，是否签有劳动合同： ，离职前工资： ，

离职前职务： ，离职时间： ，离职原因： ，

何时提起仲裁： ，裁决内容：

不服裁决理由： 。

其他事实：

此致

xxxxx区人民法院

附：本起诉状副本 份

xxxx区劳动仲裁委员会送达证明原件 份

具状人

年 月 日

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