工亡仲裁申请书三篇

[精选的工伤仲裁申请书]仲裁申请书【范文一】:申请人:邓某，男，1967年9月生，籍贯:湖南，住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX被申请人:XXXX公司地址:XXXXXXX，电话:XXXXX法定代表人:XXXX请求事项: 一、请求确认申...+阅读

引导语：关于工伤工亡造成死伤的赔偿项目：医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。今天，小编给大家整理了关于工亡仲裁申请书范文三篇。希望能给你带来帮助。范文一：申请人：张三，男，年月日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。联系电话12345。被申请人：常州市A公司地址：常州市新北区某路某号法定代表人：王二麻子仲裁请求：

1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的各项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元;

2、本案仲裁费用由被申请人承担。事实与理由：某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤(常人社工认字[2011]第某号)。被申请人为死者生前所在工作单位。综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相关待遇，根据《工伤保险条例》第39条规定：职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。因此，死者丧葬补助金为36366=21816元，一次性工亡补助金1910920=382180元，合计403996元。请贵委支持申请人的请求。此致常州市某区劳动争议仲裁委员会申请人：xxxxx年 xx月 xx日范文二申请人：胡XX性别：男年龄：37岁身份证号码：XX民族：汉家庭住址：浏阳市XX县通信地址：浏阳市XX县联系电话：XX被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司性质：股份制单位地址：浏阳市XX法定代表人：肖XX联系电话：8XX公司负责人：肖XX 总经理电话：XX邓国富经理电话：XX办公地点：浏阳市XX路32号证明人：唐XX 电话：XX住址：浏阳市XX镇职务：施工工地带班员申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于2013年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。XX年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。工亡仲裁申请书范文三篇