工伤仲裁申请书范本

[精选的工伤仲裁申请书]仲裁申请书【范文一】:申请人:邓某，男，1967年9月生，籍贯:湖南，住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX被申请人:XXXX公司地址:XXXXXXX，电话:XXXXX法定代表人:XXXX请求事项: 一、请求确认申...+阅读

仲裁申请书应要求通过仲裁达到的目的应当合理合法，合情合理，但是很多人不知道应该怎么下手写，下面小编就为大家推荐劳动争议仲裁申请书格式!

工伤仲裁申请书范本一

申诉人:xx，男，汉族，19xx年x月x日出生，

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;xx，xx律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:xx职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

事实与理由:

20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。

20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字〔20xx〕2457号)评定为工伤伤残9级。

20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据工伤保险条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据中华人民共和国劳动合同法第八十二条的规定和中华人民共和国劳动合同法实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据中华人民共和国劳动合同法第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:

20xx年7月26日

附:1、劳动争议仲裁申请书副本2份;

2、证据清单一份;

工伤仲裁申请书范本二

申请人xxx，男，xxx年xxx月xxx日出生，汉族，户籍所在地：xxx。

被申请人xxx公司，住所: xxx村，联系电话：xxx。

法定代表人：xxx，职务：经理。

仲裁请求

一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇xxx元。

事实与理由

xxx年xxx月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委xxx号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。xxx年xxx月xxx日xxx点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害，在xxx住院xxx天，花费医疗xxx元，全部由申请人自己支付，经xxx号认定工伤决定书认定为工伤。xxx委员会xxx号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为xxx级。请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊严。

此致

xxx仲裁委员会

申请人：xxx

xxx年xxx月xxx日

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