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目前江西省已经在全省范围内统一了合作医疗实施方案:对报销比例、起付线和相关手续办理都有统一规定。方案如下:★★★★★★关于统一全省新型农村合作医疗补偿方案的指导意见为建立我省新型农村合作医疗(以下简称新农合)相对统一的补偿模式,规范新农合的运作与管理,特制定本指导意见。
一、基本原则各新型农村合作医疗县(区)补偿模式的制定,坚持以收定支,保障适度,略有节余;以住院补偿为主、兼顾受益面;保持相对稳定,不断完善;充分体现互助共济,以大病统筹为主的基本原则。
二、严格住院统筹基金使用范围住院统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病(慢性病)医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿,不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。
三、基金筹集中央财政、省级财政、市级财政和县(区)级财政对每位参合农民每年补助资金分别为20元、14元(国定贫困县17元)、3元(国定贫困县0元)和3元,农民自缴参合经费不少于10元。
四、基金分配新农合的基金分三个部分,即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金(以下简称家庭账户)。
(一)风险基金。风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金由各县(区)每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取,基金结余较多的各县(区)也可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》(赣财社〔2004〕124号)执行。
(二)住院统筹基金。中央及地方财政对参合农民的补助资金全部纳入住院统筹基金,农民参合自缴经费不低于20%部分纳入住院统筹基金。住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、各县(区)规定的门诊大病(慢性病)的补偿以及住院分娩的定额补偿。
(三)家庭账户。农民参合自缴经费纳入统筹基金后剩余部分为参合农民本人的家庭账户,中央及地方政府对参合农民的补助资金不得纳入家庭账户。家庭账户由家庭成员共同使用,家庭账户内的金额可一次性用完。当年结余部分可转入下一年度使用。门诊费用的补偿不得超过家庭账户资金总额。家庭账户积存资金不得充抵下一年度农民参合的自缴经费。
五、补偿模式我省实行“门诊家庭账户补偿 住院可报费用按比例补偿 门诊大病(慢性病)补偿”模式。
六、补偿设置
(一)住院起付线设立四级起付线,乡级定点医疗机构为100元,县级定点医疗机构为300元,县(区)外定点医疗机构为600元,县(区)外非定点医疗机构为800元,起付线不得低于100元。起付线以下为个人自付部分。年内患同一种疾病多次住院只计算一次起付线,患同一种疾病连续转院治疗,只计算其中最高级别医院的一次起付线。
(二)住院补偿比例同级医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构为60%,县级定点医疗机构为50%,县(区)外定点医疗机构为40%,县(区)外非定点医疗机构为30%。各县(区)可在此基础上对县级定点医疗机构和县外医院上下浮动5%。住院补偿比例,原则上乡级定点医疗机构高于县级定点医疗机构,县级定点医疗机构高于县外医疗机构,各级住院补偿比例差要控制在10%以内。在计算参合农民的实际补偿金额时,应用可报费用减去起付线金额后,再按规定的补偿比补偿。
(三)住院补偿封顶线住院补偿封顶线为1.5万元,以年内实际获得补偿金额累计计算。
(四)实行住院最低补偿额参合农民住院医疗费用达到起付线后,农民的最低补偿额不少于30元,参合农民1年内多次住院,只能享受1次最低补偿额待遇。
(五)其它
1、坚持农业人口以户为单位参加新农合,在规定的收费截止日期以后,不再接纳要求参合的农民。
2、各县(区)应将部分可以在门诊治疗的大病(慢性病)纳入统筹基金补偿的范围,病种的具体选择、补偿程序及补偿标准等参照我办《关于调整试点县新型农村合作医疗实施方案的指导意见》(赣合医办字〔2004〕8号)及《关于将门诊大病(慢性病)纳入新农合统筹基金补偿范围的补偿规定》执行。
3、参合农民在县(区)内定点医疗机构就医和就近到邻县定点医疗机构住院不须办理转院手续;此外,到县(区)外就医须到县农医局办理转院手续;急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗,需在7个工作日内通知县(区)农医局,否则不给予补偿。
4、参合农民在定点医疗机构住院分娩定额补偿150元,手术产、产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。
5、在定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病,补偿比例同等级医疗机构比西医治疗提高10%。
6、对参加了商业保险的参合农民,出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时,参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续,农医局使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。农医局应与县(区)各商业保险公司签订合作协议,建立良好的信息互通机...
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