[工伤仲裁申请书]申诉人：A先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省（代理人） 被诉人：B公司，住所：东莞市，法定代表人：C小姐。 申请仲裁事项： 1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除； 2、...+阅读

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方于____年____月___日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及山东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第

一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。

第

二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用共计人民币_______元;_______元已于_____年_____月____日给付，剩余款项在______年度分____次给付;

第

三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第

四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第

五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第

七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。

第

八、本协议一式两份，双方各持一份;

第

九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

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