工伤仲裁申请书 - 范文无忧网

[仲裁协议书]范文：甲方：(甲方的名称、住所、法定代表人姓名与职务、委托代理人姓名与职务) 乙方：(乙方的名称、住所、法定代表人姓名与职务、委托代理人姓名与职务) 上述双方当事人曾于 X...+阅读

申诉人：A先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省（代理人）

被诉人：B公司，住所：东莞市，法定代表人：C小姐。

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除；

2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元（4550元/月9个月-11430＝29520元），一次性工伤医疗补助金差额6455元（4550元/月2个月-2645＝6455元）；

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元（4550元/月8个月＝36440元）；

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元（4550元/月5.5个月-12668元＝12357元）；

5、请求裁决被诉人支付申诉人2011年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2011年8月份伙食津贴480元，2011年8月份扣费480元。

以上总计88052元。

事实及理由：

申诉人于201X年X月X日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。201X年X月X日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。201X年X月X日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。201X年X月1X日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣201X年X月份工资960元、为足额支付申诉人201X年X月至X月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

东莞市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭

申诉人：

201X年 X月 1X日工伤仲裁申请书