实习生病历书写问题及解决方案

[医疗机构病历管理规定2002年版]医疗机构病历管理规定2002年版医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法...+阅读

摘要：实习生病历书写能力和质量是反映临床教学医院水平的重要指标，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。因此，在临床教学中应加强对实习生病历书写能力的培养。笔者通过对我院临床医学专业实习生病历书写情况进行分析，发现实习生在病历书写中存在对其重要性认识不足、训练不够、态度不够端正等问题，并针对这些问题提出相应的解决方案，为实习生更好地掌握病历书写方法提供一定的指导作用。

论文关键词：病历书写,实习生

1、实习医生病历书写中存在的主要问题

1.1 实习生常常因为询问病史和查体不仔细，致使病历不能客观地反映患者病情;有时因为不能很好地把握疾病特点而造成临床症状、体征描述的不准确;

1.2 在初学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历缺乏完整性;

1.3 病历书写不及时，入院记录、首次病程记录、主治医师首次查房记录、日常病程记录、阶段小结、手术记录等不能按规定的时限完成;

1.4 主诉描述存在缺陷，例如以诊断术语代替病人主诉或主诉与现病史不符等现象，以及第一诊断要与主诉不相符合。

1.5 现病史书写过于简单，缺乏系统性及逻辑性，没有围绕主诉写深、写透，使病案中很多阳性症状或具有鉴别意义的阴性症状出现遗漏[2];

1.6 诊断依据不足，鉴别诊断简单;

1.7 态度欠严谨。不少实习生认为写病历无关紧要，有的漫不经心，字迹潦草，错漏迭出，频频涂改;有的照抄电子模板病历，缺乏实事求是的严谨态度。

2、解决方案

2.1 实习生在写每一份病历之前应该充分认识到病历书写的真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值;系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征;病历的完整性，体现在病历项目的完整，以及各项资料的完整等方面。因此，在书写病历之前，采集详细可靠的病史以及进行系统准确的体格检查是基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣。

2.2 实习生必须按时按质完成病历的书写，如住院病人的病历资料书写必须在入院后的24 h内完成，首次病程记录在8 h内完成，主治医生查房记录在48 h内完成，手术记录在24 h内完成，抢救记录在6 h内补记，出院记录在24h内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求[3]。关于这一点，实习医生应该养成一个好的习惯，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。

2.3 主诉应包含症状、时间、部位三要素，满足三点要求：① 能导致第一诊断;② 完整而精炼，不超过20个字;③避免应用诊断名称。

2.4 实习生应该明确现病史应记录的内容。现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。简单的说，现病史是对主诉的扩展和补充，实习生主要从诱因、起病方式、累及部位、病情演变过程和重要的阳性、阴性症状等五个方面去进行现病史的书写[4]。写现病史时，最好按照时间顺序来描述疾病发生、发展及诊治经过，这样，先写什么、后写什么就很清楚了，而且写出来的现病史显得层次清楚。

2.5 病历书写时要充分体现鉴别诊断，只有合理的鉴别诊断，才能更好地支持所做出的初步诊断。鉴别诊断应包括横的鉴别和纵的鉴别[5]。横的鉴别是指某疾病与某些与此疾病有相同临床症状、体征或影像学表现的疾病之间进行鉴别，鉴别时要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需做何种检查。纵的鉴别是指某疾病的分型、分期、分级及有无并发症的鉴别。

2.6 实习生应该深刻认识到书写病历的价值及意义，努力做到文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。

3、病历的临床价值及意义

关于病历的临床价值及意义，相当一部分实习生甚至是一些低年资的住院医生并没有真正认识到，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。

病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述：

3.1 对社会来讲，病历具有法律意义，具有很强的稽查凭证属性，是发生医疗纠纷后在论定是非、判明责任，以及医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的依据[6]。

3.2 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了病人病情的发生、发展、转归过程，这有利于对病人的病情观察和治疗的连续性。

3.3 对于实习生来说，病历书写是提高医学生业务素质的重要途径与平台,是展示工作能力和工作状态的过程,只有在主观上深刻领会病历的重要作用和意义,把自己所写的每一份病历当成一个作品来看待,才能激发实习同学主动写好病历的兴趣和热情,才能使学习病历书写的效率达到最佳的状态,否则就会不知不觉地错过实习阶段许多宝贵的学习机会[7]。

3.4 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。病历还是教学、科研必不可少的原始资料，对提高教学、科研水平有着重要的意义。

由此看来，病历无论是对社会、对患者还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习生，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。

4、病历质量自查法

病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，实习生往往心中没数，常常忐忑不安地等待着教员的评判，其实，一份病历质量的高低，实习生可以自己进行初步判断，其方法是重点检查以下的内容：

4.1 检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目;

4.2 检查每一项目内的具体内容是否充实。如现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有视、触、叩、听的内容，等等;

4.3 检查诊断依据是否充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断;

4.4 检查鉴别诊断是否充分。鉴别诊断一定要合情合理、重点突出，要抓住相互鉴别疾病的症状、体征、相关检验等之间的联系与区别。

总之，写好病历是一名实习生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有通过反复不断的练习，不断的总结才能逐步把病历写好。因此，实习生应该下一番苦功，把病历写好。

参考文献

[1] 刘春玲，邓应梅，肖蓓.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养[J].中国病案，2008，9(8)：14-15.

[2] 龙福德.病历书写中存在的主要问题[J].中国病案，2007，8(12)：18-19.