慢性乙型肝炎诊疗方案梳理

肝着诊疗方案梳理

市传染病医院（市第九医院）中西医结合肝病科

一、病名

肝着，着为邪气留着之意，肝着是指由于邪气侵袭，留滞肝络，导致肝脏气血郁滞，出现以胸胁痞闷不舒，甚或胀痛为主要临床表现的一种病证。相当于西医学的慢性病毒性肝炎。

二、诊断

中医诊断参

照1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》进行诊断。

三、中医治疗

1、辨证论治（参照中国中医药学会内科肝病专业委员会于1991年在天津会议上制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》）

⑴肝胆湿热证

症状：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄、色泽鲜明，恶心、厌油，纳差，口干、口苦，胸脘痞闷，阴肿、阴痒、阴汗，妇女带下黄臭，大便秘结或粘滞不爽，小便淋浊而黄，苔黄腻，脉弦滑而数。

辨证要点：①具有湿热内蕴的表现，如：口干、口黏，恶心、厌油，舌质红，苔黄厚腻。②有肝胆经病变的表现，如：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄，阴部潮湿，妇女带下黄臭等症状。

治法：清热利湿，凉血解毒

方药：茵陈30g、蒲公英15g、草河车10g、龙胆草10g、金钱草30g、炒栀子10g、泽泻10g、黄芩10g、生地10g、车前子10g（布包）、牡丹皮10g。

加减：恶心、呕吐者加半夏10g、竹茹10g。胁痛者加白芍15g、郁金10g、元胡10g。舌苔厚腻、胸闷身重者加杏仁10g、白蔻仁10g（后下）、生苡米15g、郁金10g、佩兰10g、枇杷叶10g。大便秘结者加生大黄6g。食少纳呆加砂仁10g（后下）、焦三仙各15g。发烧者加柴胡10g、青蒿10g。大便粘滞不爽者加白头翁10g、木香10g、川连6g。尿频急灼热、尿道刺痛者加扁蓄10g、矍麦10g、白通草6g、生甘草6g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日。

②肝郁脾虚证

症状：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或完谷不化。每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脉沉弦滑。

辨证要点：

①具备肝郁气滞的胁肋胀痛等症状。

②具备脾失健运的大便溏泻（或腹胀）等症状。

治法：疏肝解郁，健脾和中

方药：柴芍六君子汤加减。醋柴胡10g、白芍15g、白术10g、陈皮10g、党参15g、云茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、元胡10g、木瓜10g、丹参15g、神曲10g。

加减：两胁疼痛加川楝子10g、姜黄10g；纳呆脘痞者加枳壳10g、砂仁10g（后下）、焦三仙各15g；腹胀者加厚朴10g、木香10g、炒莱菔子10g；腹泻者（或便溏）加苍术10g、炒苡米15g、莲肉10g；气短乏力加生黄芪20g。

③肝肾阴虚证

症状：右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，面色黎黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红有裂纹，花剥苔或少苔或光红少苔，脉沉细数无力。

辨证要点：

①具有肝肾两虚的症状，如：腰膝酸痛、胁隐痛等症状。

②具有口燥咽干（或潮热、舌红无苔欠津）等阴津亏损之候。

治法：养血柔肝，滋阴补肾

方药：一贯煎加减。北沙参30g、生地30g、山药10g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、山萸肉10g、当归10g、白芍15g、枸杞子10g、何首乌30g、女贞子20g。

加减：肝区痛加香附10g、郁金10g、木瓜10g；腰痛加杜仲15g、桑寄生15g；失眠加炒枣仁15g、合欢皮15g、夜交藤15g；午后潮热加鳖甲15g（先煎）、地骨皮10g、青蒿10g；目干涩加菊花10g、枸杞子15g；舌质红、衄血加茅根15g、丹皮10g。

④脾肾两虚证

症状：面色无华或晦暗，腰膝酸软，周身无力，腹胀便溏，或五更泄泻，完谷不化，甚则滑泄不禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，甚则水臌，舌淡胖有齿痕，苔白或腻或滑，脉沉细无力。

辨证要点：

①具有脾虚腹胀便溏（或腹泻、浮肿）等症状

。

②具有肾气不足的腰膝酸软之候。

治法：滋阴补肾，益气健脾

方药：生黄芪30g、党参15g、白术10g、茯苓30g、炒薏米15g、当归10g、白芍15g、川断15g、怀牛膝15g、杜仲10g、桑寄生30g、仙灵脾10g。

加减：大便稀加苍术10g；五更泻加补骨脂15g、吴茱萸10g、五味子10g、肉豆蔻10g；浮肿加防已10g、冬瓜皮10g、车前子10g（布包）；下肢疼痛无力加怀牛膝15g；畏寒或四肢不温者加桂枝10g、炮附片10g（先煎）、干姜10g。

⑤气滞血瘀

症状：胁下痞块（肝脾肿大）、刺痛不移，按之痛甚，入夜尤剧。胸胁胀满，走窜疼痛，得嗳气、矢气后缓解。面色晦滞或黧黑，口唇紫暗，面部可见到毛细血管扩张，肝掌，蜘蛛痣，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、舌下青筋怒张，腹部青筋显露，身目发黄而晦暗，肌肤甲错，杵状指或指甲灰白，妇女经闭或痛经或经血夹有血块，脉沉细而涩。

辨证要点：

①具有胸胁胀满的肝郁气滞等症状。

②具有肝脾肿大的血脉瘀阻症状。

治法：疏肝理气，活血化瘀

方药：血府逐瘀汤加减。当归10g、白芍30g、川牛膝15g、柴胡10g、丹参30g、泽兰20g、鳖甲10g（先煎）、牡蛎30g（先煎）、川芎10g、刘寄奴20g。

加减：肝脾肿大者加穿山甲10g（先煎）、桃仁10g、红花10g、王不留10g（有出血现象及食道静脉曲张者忌用三棱、莪术等破血之品，以免大出血）或加用鳖甲煎丸，3g∕次，3次∕日，口服；胸胁胀满加枳壳10g、郁金10g、青皮10g；齿鼻出血者加茅根10g、大小蓟各10g、三七粉3g（冲服）、炒地榆10g、藕节炭10g。

中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日，口服。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒（院内制剂），用法：7g∕次，3次∕日，口服。

2、中医特色治疗

（1）转氨酶低不符合抗病毒治疗：①穴位注射调节免疫。方法：抽取自体血4ml，注射入双侧足三里穴、阳陵泉穴。②中药激发免疫治疗：肉桂6g、仙茅10g、仙灵脾15g、菟丝子30g、制首乌20g、党参15g、黄芪30g、陈皮10g、柴胡6g。

（2）达到抗病毒条件但不愿接受抗病毒治疗: ①中药敷贴（民间验方）②乙肝清颗粒（院内制剂），7g∕次，3次∕日，口服。③可博利口服液10ml∕次，3次∕日。

⑶中药抗纤维化治疗：

辨证论治：

①气虚血瘀证：桃仁10g、酒大黄10g、土鳖虫10g、党参15g、黄芪30g、炒白术15g、枳壳10g、鳖甲30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、王不留行6g、汉防己15g。

②阴虚血瘀证：当归10g、白芍15g、郁金15g、生地20g、丹皮10g、丹参30g、黄芪30g、云茯苓20g、鳖甲30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、王不留行6g、枳壳10g。

中成药：辨证选用复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸。

四、疗效评价

观察指标：

1、症状：主要有体倦乏力，纳差，恶心、呕吐，胁痛，腹胀等。

2、体征：身黄，目黄，尿黄，肝区叩击痛，肝脾肋下触及情况等。

3、实验室指标：①生化指标：主要有谷丙转氨酶（alt）,谷草转氨酶（ast）,总胆红素（tbil）,直接胆红素（dbil）,间接胆红素（ibil），凝血酶原时间（pt），凝血酶原活动度（pta），白蛋白（alb），胆碱酯酶（che）等。②病毒指标：hbv－dna的定量检测。③hbv血清学检查，主要是乙肝五项。④肝纤维化指标：前胶原蛋白、透明质酸、ⅲ型前胶原、ⅳ型胶原。⑤影像学检查：b超对肝、胆、脾胰的检查。

疗效评价标准：参照中国中医药学会内科肝病专业委员会于1991年在天津会议上制定的《病毒性肝炎中医疗效判定标准》：

1、临床基本治愈

（1）主要症状消失；

（2）肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛；

（3）肝功能恢复正常，肝纤维化指标恢复正常；

（4）乙肝病人要求病毒复制指标阴转而hbsag仍可阳性；

（5）以上四项稳定6-12个月。

2、显效

（1）主要症状消失占半数以上；或好转占三分之二以上；

（2）肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛；

（3）肝功能恢复正常或轻微异常；肝纤维化指标恢复正常或轻微异常。

（4）乙肝病人要求病毒复制指标有一项阴转。而hbsag仍可阳性；