医院迎接市卫生局年终考核汇报材料

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医院迎接市卫生局年终考核汇报材料尊敬的市卫生局领导：热烈欢迎市卫生局2011年年终考核组莅临我院考核指导工作，下面分三部分对我院2011年工作任务完成情况进行汇报：第一部分，医院2011年工作亮点及主要成绩 2011年，是医院“十二五”规划的开局之年，也是医院迅猛发展的一年。一年来，在市委、市政府和卫生局的正确领导下，医院以科学发展观统领全局，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕与市卫生局签订的年度工作目标责任书和医院年度工作计划，真抓实干，切实推进各项工作，圆满完成了全年目标任务。

一、科学规划，统筹发展，推动区域性医疗中心建设稳步向前。按照李乐成市长在市四届人大六次会议上作《政府工作报告》中提出的“支持重点医院争优创名，增强区域性服务能力。”和市卫生局董美阶局长在全市卫生工作会议上指出的要“支持重点医院争优创名，全面提升区域性医疗卫生服务能力。争取中央和省级投资，加快重点医院基础设施建设和医疗服务能力建设，逐步建设成为在建设规模、资源配置、服务能力上与省域副中心城市相适应、‘享誉本地、辐射周边’的区域性医疗中心”精神，医院对未来发展进行了科学规划，明确提出要全力打造区域性医疗中心，争取用5到10年的时间，实现医院总体规模、内涵质量、运行机制、文化建设四大跨越，建成与省域副中心城市和特大城市相适应的区域性医疗中心，满足城区及周边地区群众健康需求。今年4月21日，李市长率领市政府主要部门来我院调研医院建设发展情况，并明确提出政府和社会各界要下决心全力支持打造区域性医疗中心，做到“三个舍得”，支持重点医院争优创名。目前，医院正按照市委、市政府和市卫生局提出的要求逐步实施，医院床位数已经成功扩编到2000张。

二、加强管理，不断创新，促进医院内涵质量持续改进。

1、创新管理手段，实行阳光管理，搭建信息共享和交流平台。一是编印《内部管理参考》，定期通报内部管理中各项业务指标和工作任务的完成情况，曝光存在的问题和不足，促使各科室持续改进内部管理工作质量。二是开设职工论坛和职工建议专栏，畅通职工建言渠道，及时获取广大职工对医院建设和发展的建议和意见，并认真进行分析，采取措施加以改进和落实。此举既提高了管理效能，又大大增强了职工的凝聚力和主人翁精神，阳光管理初见成效。

2、创新临床医生管理模式，实行责任医师制度，充分调动临床一线工作人员的积极性和责任心。医院推行了临床医生分组管理模式，以责任医师为每组的核心进行管理，责任组为医院工作量考核和统计单元。责任医师制度的推行加强了临床医生的层级管理，提高了各级医务人员的责任意识，为不同层级的临床医师提供更多的锻炼机会，促进了科室业务更好地发展。

3、创新服务手段，提供更人性化服务，提高患者满意度。一是组建电话回访专班，医院为充分收集到患者对我院的真实意见，改变了以往由病区医务人员征求患者意见的传统做法，组建了电话回访工作专班，对出院患者实行回访全覆盖，并对回访过程进行纸质版和电子版同时记录，定期将收集到的意见和建议的录音和记录反馈给临床科室，督促其改进服务质量，提高患者满意度。此举深受患者好评。二是不断推进和完善电话预约门诊。今年扩展了预约号源，延长了预约受理时间，加强了院内外宣传，同时，医院还按照统一要求，将预约挂工作与全省114统一预约挂号平台关联。一年来，医院门诊预约挂号人次逐月上升，全年预约总量7127人次，相当于去年预约总量的2倍，其中最高月预约量1083人次，被预约专家达183位。三是完成了医院HIS系统门诊优化工程，提高了门诊工作效率，方便了病患就医。11月1日，医院HIS系统门诊新流程正式上线，目前实施了患者持卡就医功能、电子处方功能、电子检验单功能、自助打印检验单功能。四是在门诊药房增设了自动发药机，提高了发药效率，缩短了患者等候时间。五是免费增加了病区送药下科室服务项目，减轻临床护士工作任务，把时间还给患者。

三、专科建设成效显著。胸心外科、儿科、产科、护理专业获得了省级临床重点专科称号。取得了省卫生厅新生儿听力诊断机构准入资格和产前诊断服务项目资质，获得肾移植的试点资格和全省儿童先天性心脏病定点医院资格。成立了三峡大学脊椎医学和创伤研究所、消化疾病研究所。

四、科学研究再出佳绩。一是科研立项再获丰收。获国家自然科学基金项目1项，省教育厅自然科学研究项目3项，宜昌市医疗卫生科技计划项目18项，宜昌市社科联课题1项。二是科技奖励硕果累累。今年，我院以第一完成单位获湖北省科技进步二等奖1项，获宜昌市科技进步奖4项，其中一等奖1项，二等奖1项，三等奖2项。获宜昌市第四届社会科学优秀成果5项。三是科研成果再添亮点。今年共鉴定科研课题9项，其中8项达到国内领先水平，1项达到国内先进水平。截止到目前，今年全院累计发表学术论文366篇，其中SCI收录论文2篇（全院总篇数已达20篇），核心期刊论文119篇，统计源期刊论文134篇。

五、人才工作不断创新。一是继续加大人才引进力度。医院主动出击到全国各大名校开展人才招聘，医院共组织了9次面试会，截至今年10月，共签订博士22人，硕士70人，招硕引博取得丰硕成果，高学历人才队伍得到充实。二是推行了博士及教授人才津贴制度。三是一名专家被授予省管专家，实现了省管高层次人才零突破。四是圆满完成医院首批科技拔尖人才选拔评审工作，共评选出首批科技拔尖人才第一层次人才10名，第二层次人才10名，第三层次人才20名，医院制定了科学合理的评选程序和计分系统，每半年一评，实行流动管理，真正提高了全院工作人员学业务、做科研、写文章的积极性。五是加强干部的选拔使用与培养管理。全面启动了职能科室管理干部轮岗锻炼、临床业务科室副主任和优秀业务技术骨干到机关职能科室交流学习等多项培训措施。与此同时，外请全国知名医院管理专家来院授课，提高管理干部的管理能力和水平。六是创新人力资源管理手段，实行部分岗位的定员定岗定薪的管理模式，新增设了医疗技术服务辅助性岗位51个，以劳务承揽的方式对临床医务人员的不足进行了有力的补充。

六、文明创建工作成效显著。医院进一步深化品牌内涵，不断加强精神文明建设。获得“宜昌市最佳文明单位”荣誉称号，蝉联“湖北省最佳文明单位”。并兼差选树典型，以先进典型激励人。涌现了“全市青年岗位能手高宝安”、“全市第二届道德模范提名奖姚青” 、湖北省卫生系统“优秀共产党员”陈建玲等一大批先进典型。

七、基本建设顺利推进。一是门急诊综合大楼的建设。截止到目前医院完成了门诊急诊大楼方案批复、环境影响评价报告的编制及批复、可行性研究报告的编制及批复、规划咨询报告的编制、地震安全性研究报告的编制、扩初设计图的绘制及批复等工作。完成了配套地下车库的立项、设计及招标准备工作。二是点军分院门诊、住院楼建设，于4月20日重新开工，8月底顺利封顶。三是全科医师培训基地国债项目已获国家下达计划。四是采购了包括MR、CT、彩超、妇科腹腔镜、泌外科啐石清石系统等在内的设备142 台套，135台套设备到货安装并运用到临床。10月9日,新的CT排螺旋投入使用。总之，2011年，在市委、市政府以及市卫生局的正确领导和大力支持下，在全院职工的共同努力下，医院各项工作取得了长足的进步，先后获得40多项荣誉。1至10月，完成完成门诊总量91.17万人次，同比上升 9.24%，出院3.98万人次，同比上升18.7% ，完成手术2.14万台次，同比上升12.1%，住院病人持续高位、平稳运行，首次突破2000人，最高达到2067人。为保障宜昌人民的身体健康做出了有力的贡献。第二部分：医院对照市卫生局二〇一一年度市直卫生单位年终考核标准自查情况：

一、医政工作：

（一）质量管理：

1、严格按照省卫生厅、市卫生局的各项部署和要求，认真开展“三好一满意”、“平安医院”创建活动，组织机构健全，实施方案详尽，相关材料齐全。

2、有健全的医疗质量控制考核体系，建立了医疗质量持续改进机制。每月对临床相关医疗质量情况进行监督和考核，考核结果在院办公会上进行通报并编入医院内部管理参考发至各科室主任，临床科室对照通报内容进行整改后下月再督查整改情况。同时，医院还根据工作重点的不同，以单行管理办法的方式增加质量考核内容，如为了推进临床路径工作，医院制定下发了《关于进一步推行临床路径管理的通知》对完成临床路径工作的医务人员实行单项奖励。

3、认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强质量安全责任意识。团队始终以医疗质量为核心，强化临床专科能力建设和医务人员的“三基三严”培训，定期对医务人员尤其是新进员工进行“三基”考试，以巩固和提高医务人员的理论知识，全年无重大医疗质量事故发生。

4、建立了医疗质量、医疗安全评价体系，加强了医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员的管理。严格落实首诊负责制、三级医师查房制、疑难病例讨论、危重病人抢救、会诊、术前讨论等核心制度，医务人员掌握率100%。加强了“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，执行了手术安全核查制度。大型设备检查阳性率≥70%。

5、医院急救站人员、车辆、设备条件符合规定要求，运行正常，在市120急救中心通报数据中，我院有效出车率、收治病人率均名列前茅。无回绝指挥中心调令现象。

6、制定了“抗菌药物合理应用专项整治”活动方案、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度、抗菌药物临床应用预警制度和定期梳理清退制度等一系列制度并严格管理，目前临床用药逐步规范，抗菌药物使用比例下降，达到了“专项整治”活动的要求。麻醉药品和精神药品按规定购买、使用和储存。

7、严格落实门诊病历及处方点评制度。根据《病历书写规范》及《处方管理办法》的要求，定期进行病历检查和处方点评，门诊病历书写、处方点评工作制度化已经初见成效，书写质量不断提高。

8、加强病历管理，提高病历书写质量。我院已全部推行电脑打印病历，规范病历书写的格式、内容。每月组织专家下到各临床科室，对照《湖北省病历书写基本规范》，进行严格检查，对不合格病历按照标准进行整改。每月组织专家进行病历点评，结果进行全院通报。不定期组织专家对病历进行抽查。对所有危重、死亡、手术等重点病历进行检查，及时将问题反馈各科室，对不及时、未达到要求者给予一定的经济处罚，使得我院病历质量稳步提高。甲级病历率≥90%。

9、按要求完成了省卫生厅下达的2011年“百万贫困白内障复明工程项目”手术任务数量，及时规范进行网络直报，项目申请等原始资料齐备完善。

10、有健全的三级护理质量管理体系，有持续质量改进的实施计划和管理目标，每季度护理部组织大科护士长、病区护士长及业务骨干、科室质控员对护理质量进行评价、反馈、分析并制定整改措施，跟踪督查。

11、认真贯彻落实卫生部《综合医院分级护理指导原则》、《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》及《常用临床护理技术服务规范》的要求，并上墙公示服务内容，根据各专科特色，制定分级护理标准，及时有效的实施，满足患者需求，患者满意度达到98.5%。

12、积极深入开展优质护理服务示范工程活动，并列为医院“一把手工程”，成立有领导小组和工作专班，制定了活动方案和实施细则。并多次召开专题会议，部署和督查创建工作。广泛宣传报道，营造活动氛围。医院内网开通的“优质护理示范工程”活动专栏，已报道创建信息200多篇，还通过媒体、报刊等多形式宣传。目前我院优质护理服务示范工程活动病区覆盖率达到100%，有3个省级示范病区，在国家卫生部及湖北省卫生厅“创先争优”网站上，《健康报》、《健康时报》、《湖北日报》等媒体相继20多次报道了医我院开展优质护理示范工程的活动。内分泌科被卫生部表彰为“优质护理示范病房”，在市卫生局组织举行的“优质护理服务知识竞赛”活动中荣获金奖，并代表宜昌市参加“湖北省优质护理服务知识竞赛”荣获优秀奖。

13、定期开展医院感染各项监测。2006年10月以来一直简坚持进行ICU目标性监测，通过监测、分析，制定和落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染以及导尿管插管相关尿路感染预防与控制标准操作规程等，有效降低了ICU三种导管的医院感染发病率。每年进行一次医院感染现患率调查。近年来又陆续开展了新生儿、血液内科以及手术科室等患者的医院感染目标性监测，通过监测及时发现危险因素和采取有效控制措施。内镜消毒剂每日监测浓度并做好记录；每季度对消毒后内镜、每月对灭菌后内镜进行生物学监测并做好监测记录。定期对重点部门的消毒剂、医务人员手和环境进行微生物监测，每年二次接受卫生监督局的采样监测。每周对压力蒸汽灭菌器及每批次对环氧乙烷进行生物学监测。

14、各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。医院每月对重点部门、每季度对非重点部门进行检查指导，医务人员在诊疗过程中严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离工作制度和手卫生规范。各诊室均配备有便捷、有效的手卫生设施，如非手触式水龙头、洗手液、烘手机或干手纸巾、洗手流程图。治疗车、诊疗台、重症患者床头、新生儿床旁以及普通病房均配备有速干手消毒剂。每季度对速干手消毒剂和洗手液的消耗量进行统计、分析、排序。近年来医务人员速干手消毒剂和洗手液的消耗量逐年上升，医务人员手卫生意识明显增强。

（二）依法执业：

1、各病区均设有医师公示牌，医务人员依法上岗，持证上岗率达100%。无非法行医、超范围执业、出租或承包科室等情况。

2、医师外出会诊登记率为100%，邀请或受邀医师外出会诊登记率为100%。

3、建立了严格的医疗技术准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。

（三）公立医院改革：

1、医院认真落实《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》，制订了《三级医院医学检验结果及放射检查资料互认制度》并在医院内网制度网公示，督促医务人员学习并遵照执行。

2、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。本年度我院共开展20个专业42个病种的临床路径管理工作，临床路径的广泛实施，规范了医务人员的诊疗行为，在降低平均住院日、提高医院管理效能及降低患者医疗费用等方面亦取得明显成效，我院眼科白内障通过临床路径的管理，平均住院日从7-11到目前的3天，住院费用上由以前平均6990.9元降至2400元左右，在降低患者负担同时，医护人员工作配合默契程度及运转效率大大提高，患者满意度也大幅提升。

（四）继续教育工作：

1、本年度继续教育经费达到同期本单位职工工资总额的2.69%。

2、继续医学教育对象获取学分的达标率达到90%以上，开展继续医学教育项目活动二级学科覆盖率可达到90%以上。

（五）中医工作：医院积极推进中医药工作，今年获得省级综合医院中医药工作示范单位称号。并接受了卫生部中医药管理局组织的“全国综合医院中医药工作示范单位”评审，获得了专家们一致好评。医院中医科临床90%以上使用中医药适宜技术。中医药收入比重2%。

（六）血液安全：

1、医院严把血液管理安全关，严格落实输血前检验和输血知情同意，沟通记录齐全。

2、医院举办了输血培训班和考试，对全院医务人员进行了合理用血、安全用血的培训考核，各临床科室严格掌握输血适应症，做到合理输血。

（七）双拥工作：医院有专人负责双拥工作，相关资料齐全。截止到今年10月份，医院开展为部队官兵或战士体检和上门义诊的活动3次，门诊有优先军人的标识，对门诊就诊的现役军人、伤残军人做到了免挂号并优先就诊。

（八）对口支援工作：医院认真完成对口支援各项工作任务，年初有计划、宣传有报道、年终有总结，协议内容完善。安排了规定数量且符合要求的人员派驻对口支援单位。接受对口支援单位人员到本单位进修学习。

二、办公室工作：

（一）社会治安综合治理工作：医院始终坚持把社会治安综合治理作为精神文明建设和政治文明建设的重要组成部分，作为推进医疗工作的政治保障，真正做到认识明确、思想统

一、机制健全、责任到位、人员落实、切实加强组织领导。医院设有社会治安综合治理领导小组，制定了《2011年度社会治安综合治理工作计划》、《平安创建工作方案》、《社会治安综合治理工作方案》等，坚持例会制度，认真分析掌握形势，有针对性地制定解决方案。并将社会治安综合治理以及维稳工作同各科室年度工作结合起来，列入今年“平安创建”和“综合治理”目标责任和年度综合目标考评内容，明确了各级管理人员的责任目标。医院全年无治安事件发生。

（二）维护社会稳定工作：

1、医院设有维护社会稳定工作领导小组，制定有工作计划和总结。

2、严格落实矛盾纠纷排查制度，一是加强对重点人员的排查，化解治安隐患。重点排查有暴力倾向，有报复社会倾向、扬言对医院实施破坏的人员、肇事肇祸精神病人、仇视社会人员，患者及患者家属与医院有突出矛盾的人员，可能引发恶性事故的各类隐患，可能引发影响医院及周边地区安全稳定的矛盾纠纷。对排查出的安全隐患和矛盾纠纷，逐一落实责任科室和责任人，逐一落实化解措施，切实消除安全隐患。对性格孤癖、敏感，有严重性格缺陷和心理障碍的患者，帮助他们疏导理顺情绪、化解心理危机。同时，对生活存在困难的患者及时提供力所能及的帮助。二是加强对医院安全生产隐患的排查，及时消除生产隐患。定期对医院重点部位设备运行情况、安全防护措施落实情况、有关规章制度和应急预案制定实施情况、人员培训情况、废弃物处理等情况。对检查发现的问题及时进行整改消除。在检查的基础上，建立健全了联系报告制度，建立了加强安全生产工作的长效机制。三是加强了对医院周边环境进行了整治，积极协调辖区大公交警中队、万寿桥城管中队、万寿桥派出所和伍家工商局等执法部门，联合对违章停车、占道摊贩、摆扑克牌、推销草药、“医托”、“药托”和“碰瓷”等从事违法活动的人员进行了综合整治和坚决打击。此外，还加强对院内暂住人员、临时务工人员和外境人员户口、职业进行了排查，从根本上消除了各种不安定因素。

（三）信息宣传工作：医院信息宣传工作明确为党委副书记分管，下设有宣传科，有专职的工作人员。2011年全年上交卫生信息200余篇。

（四）信访工作：为规范信访投诉管理，制定了《加强信访投诉的管理规定》，对信访投诉分类、处理流程及保密方面工作提出相应要求，切实做好信访投诉接待处理工作。对每起信访投诉案件认真调查、取证，对事实清楚，证据确凿的，严格按医院有关规定处理，并责成相关科室认真学习，吸取教训，提出整改措施，给信访投诉者一个满意答复。共受理来访、意见簿及网络等形式的投诉咨询39起，其中信访投诉33起,答复率100%。全年未发生赴京上访事件。

（五）档案、保密工作：

1、医院档案保密工作制度健全，档案员持有《岗位培训证书》并积极参加上级业务部门专业培训及学术活动。档案收集每类齐全，材料完整，归档及时，档案的字迹材料符合国家规定的要求。严格按“三合一”制度分类并保持前后一致，案卷质量达到了国家要求。准确填写了档案统计报表及收进与移出登记薄；编制了案卷目录、案卷文件目录等