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XXX医院护理缺陷报告表

科室： 病人姓名： 床号： 住院号：

性别： 年龄： 诊断：

填表人（当事人）： 相关负责人： 事件发生时间：

事件发生经过描述：

对病人造成的影响（ 应注明有无病人投诉）：

原因分析：

整改措施：

护士长审核意见及科室意见：

审核人签名： 审核时间：

上报时间： 主动报告 （ ）是 （ ）否

护理部审核意见：

审核人签名： 审核时间：

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