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申 请 书

申 （被）请 人

姓名

性别

出生日期

经常居住地住址

户口所在地住址

户口性质

城镇□、农村■

现工作单位

是否签订合同

职 业

联系电话

身份证件类型

及号码

身份证

被（申） 请 人

单位名称

企业性质

境外合资方名称

中方主管机关

（负 责 人）

法 定 代 表 人

姓 名

性 别

职 务

总经理

住 所 地

办公地或经营地

同上

法人代码

联系电话

请求事项：

1、 支付 年 月 日至 年 月 日期间未签订劳动合同双倍工资差额（月工资*月数） 元；

2、 支付 年 月 日至 年 月 日期间未缴纳养老保险赔偿金 元及未缴纳失业保险赔偿金 元，合计： 元；

3、 支付年 月 日至 年 月 日期间未休带薪年休假 天工资（月工资/21.75*天数*300%） 元；

4、 支付年 月 日至 年 月 日期间加班工资（平时延时、双休日加班、法定节假日加班） 元；

5、 支付拖欠的工资、垫付费用

6、 支付年 月 日至 年 月 日期间（违法）解除劳动合同（关系）经济（赔偿）补偿金 元；

共计： 元。

事实和理由：

申请人于 年 月 日到被申请人处从事 工作，月工资标准为 元。自申请人入职之后，被申请人一直未同申请人签订书面劳动合同，且被申请人始终没有为申请人缴纳社会保险，申请人也从未享受过带薪年休假待遇。现依法向仲裁委提出上述各项请求。恳请贵委在查明事实的基础上，依法仲裁。

申请人（签名或盖章）：

二〇一二年十月二十五日

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