生育保险选择定点医院申请表怎么填写

[关于20012005年度实施生育保险工作的情况报告]文章标题：关于2001-2005年度实施生育保险工作的情况报告关于二OO一年—二OO五年度实施生育保险工作的情况报告我县于1992年11月开展了女工生育保险，根据(安县政［1992］71号《转...+阅读

申请表填表说明：

1、此表由参保人如实填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心办理就医确认手续。

2、参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满16周后，进行产前检查、分娩前，由单位经办人（代办人）到所属区医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》，办理时需提供《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。如产检、分娩都在市内老八区，只能选择一家生育保险定7a686964616fe59b9ee7ad9431333337613735点医院为产检和分娩的医院；如果产检、分娩其中一项在市内老八区、另一项在两区两市（即番禺、从化、增城、花都），可以分别选择一家市内老八区生育保险定点医院和一家两区两市的生育保险定点医院就医，在选定医院门诊产检、住院分娩、妊娠引起的并发症或合并症住院所发生符合规定的医疗费用按生育保险相关规定报销。

3、生育保险就医确认及申报生育定点医院须知

女职工参加生育保险满一年，且现是在保状态，在怀孕16周后，凡需享受产检、分娩等生育保险待遇的，须由用人单位到市医保中心五楼服务厅办理就医确认及申报生育定点医院手续，领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，一般不予更改。

4、办理就医确认时，需提供以下资料：

1.《计划生育服务证》（原件）；

2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；

3.小一寸近期照片1张；

4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。

属于以下4种情况之一的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到市医保中心办理就医确认手续：

1）参保时间未满一年的军人军属人员；

2）参保时间未满一年的关闭、破产企业女职工；

3）当年从机关调入企业人员；

4）在省有参加生育保险的历史，在市参保时间未满一年的人员。