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劳动争议仲裁申请书

申请人：***，男/女，汉族，***年***月***日出生，住********，身份证号码*******

被申请人：*****公司

法定代表人：**** 职务：***

请求事项：请求补足停工留薪期实发工资与应发工资的差额

事实与理由：申请人系被申请人职工；***年**月**日在从事***工作时，（发生什么事故）；***年***月**日，***人力资源和社会保障局认定为因工受伤；按照***规定，申请人**部位受伤应享受**个月的停工留薪期，（写清楚停工留薪期应发工资与实发工资之间的差额）。申请人多次与被申请人协商，被申请人均不予处理。为维护申请人的合法权益，特向贵委（或院）提出仲裁申请，请贵委（或院）依法维护申请人的合法权益。

此致

******劳动争议仲裁委员会

申请人： （签名或盖章）

年 月 日

附：1、副本 份

2、物证 份

3、书证 份

注：1、请求事项应简明扼要地写明具体请求。

2、申请书副本份数，应按被申请人人数提交。

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