1例胃部术后胃瘫的老年患者的延续护理体会

[一例术后患者肠线排斥反应导致二次手术的体会]文章标题：一例术后患者肠线排斥反应导致二次手术的体会 1.资料与方法：病历，女，49岁，发现子宫肌瘤半个月于1998年7月14日入院，查体：心肺正常，肝肾功能无异常，辅助检查B超提示：子宫肌瘤...+阅读

中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)18-0084-02

doi:10.14033/jki.cfmr.2016.18.046

延续性护理通常是指从医院到家庭的延续,包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[1]。各类腹部术后胃瘫在临床并不少见,由于目前胃瘫发生的详细机制尚不清楚,且原因错综复杂,部分患者恢复时间较长,又没有经过循证的护理规范,因此探索最佳的延续护理方法,对缩短外科术后胃瘫(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)患者恢复时间,防止病情反复及减少远期并发症具有重要的临床意义。现将一例老年患者胃大部切除术+胆囊切除术后引起胃瘫的随访结果和延续护理体会报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者,女,76岁,间断性剑突下疼痛7年余,多次行胃镜检查提示慢性萎缩性胃窦炎伴上皮内瘤变,腹部B超提示胆囊多发结石。既往有2型糖尿病、高血压病史。完善术前准备后在全麻下行胃大部切除术+胆囊切除术。术后患者胃肠功能恢复缓慢,肠鸣音很弱,术后第11天才出现肛门排气:造影剂不能通过输出端下行。给予七叶皂苷静滴,3%的高渗氯化钠溶液300 ml由胃管注入,保留30 min,治疗3 d症状未见好转。再次手术探查,于输出端下20 cm将空肠切开,以卵圆钳向上探查,可顺利通过吻合口进入胃腔,提示输出端吻合口通畅。第二次术后患者胃肠蠕动仍不能恢复,经积极腹部热敷、按摩、针灸和中药治疗,术后第15天肛门开始排气、排便,但胃管引流出胃液量同前一样,每天约1000 ml。再次胃肠道碘剂造影,仍然未见造影剂下行。该患者为典型的胃瘫患者,经正确治疗和护理后逐渐恢复到正常饮食,痊愈出院。

1.2 方法

通过电话随访、家庭访视、网络答疑方式实时获取患者的详细病情变化,同时将病情反馈给其主管医师,在其主管医师给出下一步治疗方案的同时,设计具体护理指导方案,加以实施并进行护理健康宣教,延续护理内容涵盖心理护理指导、生活护理指导、康复训练指导,具体如下。

1.2.1 心理护理指导心理护理是胃瘫患者康复的基础[2]。该患者为老年患者,患者发生胃瘫不仅仅因为全身脏器功能相对减退,术后产生焦虑情绪也是胃瘫发生的诱因之一。首先应向患者及家属解释本病的特点,介绍治疗的方法及可能出现的一些问题,消除患者的焦虑、恐惧、疑惑,取得患者的信任,治疗才能得到患者的配合。同时要用爱心和关怀增强患者和家属战胜疾病的信心和决心,消除患者精神因素对胃瘫恢复的影响,必要时还可以成立护理小组,共同商讨护理过程中出现的一些问题。

1.2.2 生活护理方法指导患者在出院前除了接受医院常规的出院指导外,还要接受与电话随访相配套的书面出院指导,必要时采用家庭随访,避免盲目性,因地制宜,实施互动教育和指导,现场发现问题,解决问题。生活护理中最重要的是营养支持,而营养支持是PGS治疗的关键,直接关系到患者恢复时间的长短,因此也是护理的重点环节[3]。术后早期应用完全胃肠外营养,待肛门排气、排便后逐渐由肠外营养向肠内营养过渡,在此过程中笔者制定了由淡到浓,量由少到多,速度由慢到快的详细的肠内营养支持计划。营养液的温度最好控制在37 ℃左右,20~80 ml/h,少量多餐,以流质为主,以利于胃排空。对能够耐受肠内营养制剂的患者可以使用瑞能、瑞素一类产品,因此及时调整护理方案及饮食计划,摄入酸牛奶、豆浆、米汤、果汁、鱼汤、蛋白粉等,确保高蛋白、高能量摄入且营养均衡。由于长期使用脂肪乳对肝脏有一定的损害,该患者在使用脂肪乳1个月后出现了肝功能的异常,使用护肝药后肝功能逐渐恢复正常。

1.2.3 康复训练指导出院前会同针灸医师固定穴位,出院指导患者行隔物灸,给予热水袋或中药小茴香腹部热敷,增加胃肠道血液循环,促胃肠功能恢复。鼓励患者早期活动,并采用上腹部按胃走向顺时针按摩,手法由轻到重再轻,3次/d,15 min/次。指导患者做自主收腹、抬臀、缩肛运动,3~4次/d,5 min/次。胃瘫的患者由于纤维食物摄入少,长时间卧床,容易大便干结,可肛注开塞露或肥皂水灌肠,促进胃肠功能的恢复。

1.3 随访结果

笔者所在科室对该患者进行五年的随访,出院的前半年内饮食由流质饮食逐渐过渡到半流质及普食,但仍有不同程度的进食后呕吐,尤其是在一次进食过多,进食难消化食物时,但程度逐渐减轻,体力及体重逐渐增加。因营养状况未能恢复正常,患者多次住院给予营养支持(脂肪乳、氨基酸、多种维生素)及抑酸治疗(泮托拉唑)。术后1年,再次出现频繁呕吐,量较大,有时一次超过1000 ml,诱因不详,可能和家人生病导致的疲劳、焦虑等因素有关。住院治疗后症状逐渐缓解,这次恢复较慢,术后2年才感明显好转,此后体力及体重逐渐增加,到术后30个月时恢复到出院后最佳状态,体重达43 kg,后患者回老家上海探视,由于饮食及环境的改变,再次出现呕吐,程度较前轻,住院治疗后症状逐渐减轻。体重是反应患者营养状况的重要参考指标之一,患者术后5年的体重变化曲线图,术前体重60.5 kg,见图1。 1.4 护理体会

针对手术引发胃瘫综合征,主要采取保守治疗,尚无针对性特效药物[4],术后胃瘫的治疗往往需要较长的时间。以往该类疾病患者出院后,就意味着和患者的关系终止,很少了解患者出院后的详细情况。由于考虑胃瘫有可能反复发作,故做好出院延续护理指导是非常必要的,在长达5年的延续护理及随访观察后,笔者有以下护理体会:(1)胃瘫患者由于出院后饮食、营养、血糖控制不良,导致胃瘫的复发,即严密监测病情、营养支持、合理用药、心理护理等,对促进患者康复至关重要;(2)心理护理是在胃瘫患者康复基础上,实施心理护理消除患者紧张情绪,调动其主观能动性,积极配合治疗和护理[5],消除患者精神因素对该病的预后有着重要的临床意义;(3)避免进食刺激性食物,避免进食时间过长,进食后30 min内切忌平卧,术后早期应用完全胃肠外营养,待肛门排气、排便后逐渐由肠外营养向肠内营养过渡,肠内营养支持计划应遵循“由淡到浓,由少到多,由慢到快”的原则;(4)按时服药,定期检测血糖水平,控制在正常范围内。

2 讨论

胃大部切除术后的胃瘫综合征是一种以胃排空障碍为主要临床表现的胃动力紊乱综合征。文献[6]报道发生率为0.4%~5.0%,目前呈上升趋势。此病预后尚可,但病程较长,因此应采取积极有效的治疗与护理措施,促进胃瘫患者的早日恢复,有其重要的临床意义。胃瘫给患者带来严重的经济和精神压力,护理过程中须做到全面的心理护理,充分的营养支持,适当的饮食指导和药物治疗以及胃肠减压及洗胃等专科护理的应用[7]。

延续护理被认为是高质量的医疗服务所必不可少的环节,对慢性病的康复、成本效益控制、有效利用医疗卫生资源都起到至关重要的作用[8]。由于目前胃瘫发生的具体机制尚不清楚[9],故我国没有经过循证实践的规范化胃瘫延续护理模式。如何制定规范有效的延续护理内容及操作流程,还需要临床医护人员不断的摸索,因此护理人员应该充分发挥主观能动性,要有创新意识,在借鉴他人成功经验的同时,要加以实践和比较,因为患者都有个体差异,他人的成功经验不能完全挪用、照搬。对患者的出院后应给予详细的出院护理指导,患者回归家庭、回归社会后的护理建议。

笔者对该例患者延续护理初步形成几点认识:(1)后期的饮食恢复应采取渐进性,逐渐过渡,量逐渐增加,对饮食的质量要求较高,冷、硬食物及饮食的较大调整对恢复都是不利的。(2)疲劳、焦虑、饮食及环境的改变可能会导致疾病的反复。(3)患者在相当长的一段时间内仍处于营养不良状态,应间断给予肠外营养治疗,且营养状况较佳时发生频率较少,程度较轻。

该例患者的延续护理随访时间较长,有一定的临床意义,但该类患者延续护理的规范性及有效性仍需经循证医学验证,这需要开展多中心、大样本的延续护理干预才能明确证实其有效性与可靠性,相信通过临床不断地实践、探索、创新必将有助于丰富和完善胃瘫的治疗和护理。