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劳动争议仲裁申请书

申诉人：***，身份证号：******************，住址：**省（市）**市（区）**路（街）**号。

被诉人：*****（用人单位全称），法定代表人：***，地址：**省（市）**市（区）**路（街）**号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人***费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计***元（已给足的项目可以不写）。

二、承担***责任并赔偿损失***元。

………………（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系**年，**年**月**日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

**省（市）**市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________（签名右手姆指印）

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

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