贫困唇腭裂儿童证明书

[大学生实习证明]兹有_________学校_________专业_________同学于_________年_________月_________ 日至_________年_________月_________日在_________实习该同学的实习职位是_________ 该...+阅读

请各镇（街道）人口计生办推荐所管辖范围内的家庭困难的唇腭裂患儿作为我区红十字会“一元爱心行动”的救助对象，且该患儿要符合以下条件：

（一）该患儿户籍在新会区，年龄在3个月-10周岁；

（二）家庭符合国家计划生育政策，无政策外出生的；持有民政部门颁发的低保证明优先资助；

（三）矫治范围：唇裂，腭裂，唇腭裂，包括唇、腭隐裂以及需要二次修复的唇腭裂患者。请各计生办在征得符合救助条件的患儿监护人同意后，协助其填写好申请表

（一式二份），并收集齐有关申请资料（请见附件）上报我区人口计生局。新会区红十字会计划生育家庭唇腭裂儿童救治申请表编号：患儿姓名：性别：年龄联系人电话、手机：通讯地址：邮编：电子邮件：申请日期：年月日申请须知：

1、本救助对象为新会区户籍，3个月-10周岁计生家庭的唇腭裂患儿；患儿的所有申请资料由其监护人负责填报，所有申请资料必须真实、完整；申请资料包括：除完整填写“救治申请表”外，须附有患儿及其监护人户口本复印件；患儿一寸免冠相片；疾病诊断证明书；患儿出生证和监护人身份证（复印件）；由民政部门开具的广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证等相关资料。申请资料经户籍所在镇（街道）政府和区红十字会、人口计生局加盖公章后审定；获得资助的患儿监护人有责任和义务配合红十字会对有关该患儿的公益宣传和采访活动，并同意使用该患儿相关的照片、影像等资料；（我们会经过图片处理）本申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 8.本申请表由新会区红十字会制作，解释权归新会区红十字会。本人确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。患儿监护人签字：年月日唇腭裂患儿申请救治登记表患儿姓名性别相片出生日期其它病症监护人姓名职业与患儿关系身份证号家庭详细地址患儿病情诊断（类型）确诊医院主诊医师初期就诊或住院时间年月日至年月日贫困程度是否属计划生育家庭家庭人口医疗费用预算（元）可报销类型（√）城镇基本医保新农合民政救助其他病况及家庭情况申请人（签名）：镇（街道）人口计生办意见（盖章）年月日镇（街道）意见（盖章）年月日区人口计生局意见（盖章）年月日区红十字会意见（盖章）年月日