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工伤仲裁申请书怎么写

12月30日 编辑 fanwen51.com

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申诉人:____________,身份证号:_____________________________,住址:______省(市)_______市(区)_______路(街)_______号。 被诉人:_____________(用人单位全称),法定代表人:____________,地址:____________省(市)_________市(区)__________路(街)____________号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人***费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计***元(已给足的项目可以不写)。

二、承担***责任并赔偿损失***元。 ………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由: 申诉人与被诉人建立劳动关系**年,**年**月**日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

**省(市)**市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印) _________年_______月_________日

附:1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等) --------

申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市XX公司职工,住襄樊市襄城区XX路XX号,电话:

被申请人:襄樊市XX公司(要求写全称,不可错一字)。 住所地:襄樊市襄城区XX路XX号。 法定代表人:XXX,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

邮政编码:XXXXXX

仲裁请求:

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