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申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

请求事项：（写明申请仲裁所要达到的目的）

事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议）

此致

XXXX仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日

附：一、申请书副本X份（按被申请人人数确定份数）；

二、证据XX份；

三、其他材料XX份。

工伤赔偿的相关知识：

工伤赔偿标准（工伤保险待遇标准 ）

一、医疗保险待遇

（一）医疗费 第29条第3款

1、标准：从工伤保险基金支付

2、要求：（1）在签有服务服务协议的医疗机构治疗；（2） 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

（二） 伙食补助费 第4款

1、标准：本单位因公出差

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