阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例

[1例活埋6年尸体的法医学检验鉴定]【关键词】法医人类学；活埋尸体；白骨化【中图分类号】d919．2 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2007)01—0s10一o2 利用活埋方式进行杀人的案件近几年来渐有报道+对被...+阅读

【关键词】阑尾炎；手术；医疗纠纷

【中图分类号】13919．4；r656．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0167—02

案例

某男，27岁。2002年8月9日因腹痛在当地医院

就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查体：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，头

颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压

痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠

鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常

规wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔积液。入院

诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹

探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹

肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml，

阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪

石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，

根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾

炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一医

院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气1

天”。入院查体：t 37．2℃ ，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见

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肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊

音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部x 线片见多个液平

面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下

粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分，

分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回

盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有

0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连

性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。

2003年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧3

cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上

段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，

无反跳痛，肌卫

(一)，移浊

(一)，余无异常。

讨论

在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重

要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主

观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患

双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强

的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前

医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证

鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时

需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对

送检资料的可信度进行评估。

在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方

争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身

的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而

在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现

实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是

法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以

核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的

医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验

就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术

记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏

疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯

穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据

进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长

3 cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完

整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾

根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑

尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述

已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残

端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符

合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过

法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)

长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0．

5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部

与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探

查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首

次手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相

矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术

操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不

可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应

由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记

录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能

证

明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手

术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是

患者术后并发腹膜炎和粘连性肠梗阻的重要原因，为患

者造成一定的身体损害，医方的诊治行为存在过错。

本案反映出在发生医疗纠纷时，对病历资料可信性

进行评估的重要性。在以往报道的临床医疗纠纷案件

中，的确存在虚假病历记录的情况，如李雷波等 j曾报

道l例做阑尾切除术而死亡，病历中记录已将阑尾切

除，经尸体解剖却发现阑尾尚未切除，从而证明临床病

历的虚假性。与之不同的是，本案例发生在临床法医学

的活体鉴定中，临床病历是主要的鉴定依据，虽然不能

像尸体解剖一样获得直观的证据，但正是两次手术记录

的前后矛盾和相关病理证据的缺乏，足以质疑首次手术

记录的真实性。总结本案例的经验教训，客观记录病历

资料实属必要；而有效合理地保存相关标本，证实医疗

行为的合理性也显得非常重要。医疗单位或者从业人

员应该真实、客观地记录病情，尽量避免主观的判断，更

不应为了逃避责任或其他目的编造病历。对于手术中

切除的标本，应该按照相关规定进行相应的病理检验，

对手术中的肉眼判断进行佐证；并通过组织学技术保存

手术切除标本，为今后可能发生的医疗纠纷提供证据。

而法医工作者在进行活体鉴定时，既要考虑到有由于患

者故意夸大或隐瞒伤情造成病历记录及临床诊疗出现

偏差的情况，也应对医方提供的书证仔细评估，因为由

于医务人员的诊疗失误或者技术水平所限等因素造成

病历不能真实地反映伤情或病情的情况亦不少见，由此

导致鉴定出现偏差的情况亦因引起注意。

参考文献

[1] 王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，刘敏，黄培军，等．尸解证明虚假临床病历1例．

法律与医学杂志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)