卵巢破裂与外伤关系的法医学鉴定

[9例个体行医医疗纠纷法医学鉴定]【关键词】个体诊所；医疗纠纷；法医鉴定【中图分类号】13919．4；r05 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2004)02—0083—02 近几年来个体行医引发的医疗纠纷有所增加，笔者搜...+阅读

【关键词】卵巢破裂；外伤；因果关系

【中图分类号】d919．4；r711．4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)04—0288—04

卵巢破裂是妇科多发病，多发生于卵巢功能旺盛

的育龄妇女。卵巢破裂是指正常卵巢滤泡、黄体或卵巢

滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起卵巢壁破裂

出血

及囊内液外溢。卵巢破裂与卵巢充血、囊肿内压增加、

卵巢酶系统功能过渡活跃及全身凝血功能改变有关

卵巢是无肌性组织，一旦发生破裂，裂口不易看见．破

口造成其表面血管断裂出血，为妇产科常见的急腹症

之一。基于此，外伤直接或间接造成卵巢破裂~091-伤在

卵巢破裂的参与度的鉴定复杂，而现行的人体损伤程

度鉴定标准对外伤与卵巢破裂的法医鉴定并未做出具

体的规定。因此．外伤在卵巢破裂中所起的作用在法医

鉴定中容易出现不同的意见。本文现将对卵巢破裂与

[通讯作者] 易旭夫，四川大学华西基础医学与法医学院法医病理教研室，610041

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法律与医学杂志2004年第11卷(第4期)

外伤的关系进行探讨。

一

、卵巢破裂分类

卵巢破裂为多病因性，可分为自发性破裂和外伤

性破裂。自发破裂又可有生理性和病理性之分。生理性

表现为：卵泡破裂多发生于成熟卵泡在生理改变过程

中，一般并无任何自觉不适，也不引起出血。如果卵细

胞排出后不能迅速止血或凝血块脱落，或滤泡型及增

生期黄体组织脆弱，或因炎症基质硬化导致卵巢破裂，

引起下腹部的不适，但出血量不超过50 ml：病理性表

现为-因盆腔炎症、机械性压迫影响盆腔血流或长期使

用女性激素可使卵巢充血，甚至部分凝血障碍的病人，

在生理性排卵时或排卵后黄体发育过程中也会致卵泡

或黄体周围丰富的血管网破裂、出血．严重者可造成大

量腹腔内出血；或由于子宫内膜异位囊肿的囊内压随

月经周期不断变化，其本身即有自发破裂的倾向．由此

而引起的急腹症并非少见，其出血量波动大。卵巢破裂

多与月经周期有一定关系，黄体囊肿破裂其多发病在

月经第22d至下次月经第1天，卵巢巧克力囊肿破裂，

多发生在月经前后，卵巢妊娠破裂也多有报道，破裂多

在停经35～42 d后。另也有报道服用克罗米芬和米非

司酮致卵巢破裂的案例，慢粒白血病侵蚀卵巢破裂也

偶见报道。外伤性破裂指在腹部受锐器伤、挤压撞击、

举重物、用力大便、恶心呕吐、性交、分娩、妇科检查或

后穹窿穿刺时等直接或间接外力影响致其破裂，多见

于囊肿张力较大者。腹部锐器伤所致的卵巢破裂，常合

并周围脏器损伤

二、卵巢破裂诊断

因卵巢破裂缺乏特有症状，可有或无症状，轻微的

下腹部不适，也可有急腹症的表现，甚至失血性休克，因

此很容易误诊。临床上常行诊断性剖腹探查术，由此给

其后来法医学的鉴定带来困难，且往往是负面的问题

居多。有文献报道，误诊率高达96％，尤其是卵巢破裂

易发生在右侧，国内报道为60％．国外报道为64．7％

～ 94％不等。卵巢破裂出血多见于年轻患者，尤其是性

成熟前，卵巢表面光滑，血管丰富，故排卵后易发生出

血，多次排卵后，其表面在修复过程中有瘢痕形成，血

管减少，故年龄增大，破裂机会相对减少。突发下腹剧

痛、并伴有明显的腹膜刺激症状为其常见的临床表现。

下腹部锐器伤所致的卵巢破裂易进行鉴定，而闭合性

卵巢破裂病人易被误诊异位妊娠、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂

扭转等。因发生卵巢破裂的时间多与月经周期有关系

对此类病人处于月经中、后期，突发下腹痛．下腹压痛

较广，既往有卵巢破裂出血史，又酷似急性阑尾炎时，

必须想到有此病存在的可能，应详细而准确了解其月

· 289 ·

经周期情况，并常规进行妇科检查，通过b超、血液学

的检查等，多数情况下可获得诊断。平常月经规律，有

停经史，突发的下腹疼痛，妇科检查若子宫大小正常，

而后穹窿饱满，宫颈举痛，b超提示腹腔内出现暗液

区，卵巢有强回声孕囊，尿或血hcg(+)，应考虑卵巢

妊娠破裂。ill对月经中期突然发生下腹持续性坠痛，阵

发性加剧，妇科检查若子宫大小正常，而后穹窿饱满，

宫颈举痛，两侧穹窿部触痛，触及增大卵巢者．应考虑

是否有卵巢黄体破裂可通过以下辅助检查尤其是阴

道b超帮助诊断：【 f1)后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽出暗

红色不凝血块，若为卵巢巧克力囊肿破裂则呈咖啡色；

(2)尿hcg，卵巢破裂中除妊娠外，其他卵巢破裂为尿

hcg

(一)；(3)b超显示腹腔内出现暗液区者有助于诊断。

另外如果病人有卵巢囊肿病史．发病后囊肿消失或缩

小．提示囊肿破裂

三、卵巢破裂治疗

卵

巢破裂一旦确诊可根据病情确定处理方法．症

状轻者，可保守治疗；【3】因单纯卵巢破裂的腹膜刺激征

为血液所致，若未合并急性阑尾炎，其体征往往较轻，

再结合发病时间分析诊断，腹膜刺激征较轻、出血量较

少而疾病时间未超过24h者，可先抗凝，l 4l加速其止血

过程。抗感染【5j促进卵泡破裂151的愈合等。保守治疗必

须在严密监视之下，若发现有进行性出血表现．或腹部

体征加重、内出血多、血压下降者．立即行剖腹探查止

血术。术中应注意全面探查，并根据患者的年龄及生育

要求尽量保留卵巢。对卵巢破裂151较大时，可行楔形切

除术；若破裂口不大时，可行修补术。

卵巢周期性排卵．黄体形成及萎缩是正常生理活

动，一般不引起明显的腹痛和内失血。但有少数人排

卵，黄体破裂会导致严重腹腔内出血和腹痛，如果诊治

不急时可危及生命。妇女对卵巢周期性排卵，黄体破裂

内出血无认识和医务人员的认识不足是主要误诊原因

四、卵巢组织病理学改变

卵巢破裂多发生在右侧，其原因可能与右侧卵巢

供血由腹主动脉直接分支而动脉压增高有关。卵巢静

脉瓣缺如和功能不全导致静脉回流受阻而形成卵巢静

脉曲张，使卵巢局部血管内压升高也可能是卵巢破裂

失血的原因。肉眼观：卵巢大小正常或增大，表面可见

破裂151及血液，卵巢切面呈灰白色或暗红色，伴囊腔形

成，腔内有血液。镜下观：卵泡破裂，可见囊壁衬以多层

颗粒细胞，其外围绕多层卵泡膜细胞及毛细血管。黄体

破裂，可见囊壁覆以多层黄体细胞，其外附有纤维结缔

组织。卵巢破裂出血病理上分为黄体破裂出血及卵泡

破裂出血两种，发生在月经中期为卵泡破裂．发生在月

· 290 ·

经周期末期为黄体破裂，以后者多见。卵巢外层被无血

管的生殖上皮及其下的结缔组织所包绕，再向下才是

丰富的毛细血管网，只有当卵泡及黄体到达卵巢表面

时这些血管方断裂。排卵时，在成熟卵细胞腔内卵泡液

不断增加。腔内压力不断升高，卵泡更突出于卵巢表

面．自行破裂出血．破裂口在排卵后1～2 d内即可修

复。同时有黄体形成。在卵巢黄体血管形成阶段，来自

卵泡膜的大量毛细血管穿越颗粒细胞层。一直向内延

伸。产生窦状血管开口于黄体腔内，并有少量出血。当

出血较多时充塞整个黄体腔。引起黄体破裂出血。多数

卵巢破裂出血量少．可自愈．少数出血量多时，可发生

不同程度的腹痛、失血性休克。造成急腹症，甚至危及

生命。青少年期。卵巢表面光滑，体积小；成年期卵巢发

育增大，表面血管丰富。由于多次排卵破裂，在修复过

程中形成凹凸不平的疤痕组织．表面血管减少：到绝经

期卵巢失去排卵功能。体积变小，表面呈皱褶状，血管

减少。因面出血机会减少。所以年龄愈大发病率愈小，

出血愈少。

对于卵巢破裂大部分行手术缝合破裂口．损伤严

重者则需切除卵巢。临床上很少提取卵巢组织进行病

理组织学检验。这就要根据手术记录的卵巢破裂类型。

部位，大小，破口特征：其次是确定是新鲜出血还是陈

旧出血，即观察出血部位有无炎性细胞浸润。纤维细

胞，毛细血管增生及有无含铁血黄素等。以确定卵巢破

裂类型、破裂时间。

五、外力与卵巢破裂关系的法医学鉴定

要确定外力与卵巢破裂有无关系．必须从以下几

个方面来进行。

第一，确定外力性质，施力的时间，外力的大小、方

向、着力点。

第二，确定伤者腹痛发生的时间、部位、特征，医院

诊断的破裂的类型以及卵巢病理组织学检验情况。

第三，考虑伤者的月经周期。锐器作用致卵巢破

裂，可根据腹部刺创特点，卵巢破裂及临近脏器损伤情

况进行鉴定。因卵巢位于盆腔深部。受到较好的保护．

钝性暴力打击一般不易致其破裂。若钝性暴力作用巨

大，造成卵巢破裂，此种情况下外力就是直接原因．如

交通事故、高坠损伤。钝性暴力相对较大面引起卵巢破

裂时，应根据相邻脏器有无损伤(充血)及卵巢破裂与

外力是否同步，且同时考虑卵巢破裂与月经周期有无

关系来综合考虑进行评定。卵巢黄体形成后卵巢抵抗

外力的能力较正常小，在腹部受到轻微外力作用后致腹

内压升高，脏器位移、挤压等原因面引起破裂出血．在

此种情况下，外力与卵巢破裂为间接关系。该外力只能

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评定为诱因。不宜直接援引相关标准进行鉴定，可只说

明伤病关系。若腹部受到暴力较轻，有腹痛，但外力与

卵巢破裂不同步。面破裂与月经周期有关，此时必须鉴

定卵巢破裂出血的时间。是否有包膜下陈旧性出血，若

包膜下有陈旧性出血。则外伤与卵巢破裂有直接关系；

若破裂为新鲜破裂。则鉴定外力与卵巢破裂无关。

第四。破裂类型及其本身的生物学特性相当重要，

假如是卵巢黄体囊肿破裂，面在外力作用人体时，根据

伤者的月经周期推算。其卵巢黄体还没有形成，卵巢黄

体囊肿破裂与外力作用无因果关系。

第五．目前我国相关鉴定标准对外伤及卵巢破裂

的伤残和法医学评定均未做出具体明确规定。因此。如

何对外伤在卵巢破裂中所起的作用做出科学、公正的

评价．已是法医鉴定中不可回避的重要问题。鉴于上述

情况。法医遇到这类案件只有具体分析，加以鉴定。易

旭夫等对异位妊娠破裂与外伤关系法医评定制定的鉴

定标准同样可适用于卵巢破裂。161若暴力巨大，周围脏

器皆有损伤，停经天数很少，即使以后仍要自行破裂，

但在这段时间内破裂。外伤起主要作用。参与度可拟为

75％(主因，直接)；若暴力巨大，周围脏器部分损伤，停

经天数较长，伤病各占50％(临界)；若暴力相对较轻

微．周围脏器无损伤．停经天数相对较长．外伤为诱因

或辅因，参与度拟为12．5％或25％(次因，间因)。

第六。法医鉴定需对破裂或手术造成损伤鉴定。

对伤者今后的生育、生活的影响做出适当的考虑。如伤

者是否生育过小孩：损伤是单侧还是双侧：损伤程度可

根据伤者出血量的多少、手术的范围、手术方式和病理

组织学类型等。若外伤是主因，且损伤程度较重。伤者

失血较多，或手术需切除双侧卵巢；或只需切除一侧，

但不能保证另一侧没有病变。而患者又还未生育，则应

鉴定为重伤。如此，只有视具体情况作具体分析，加以

鉴定。

六、损伤与医疗的关系的法医学鉴定

若患者损伤轻微．生命体征平稳．腹部症状较轻．

没有进行保守治疗。面是急忙打开腹腔．结果发现卵巢

破裂口很小，出血量很少。仅予以缝合破裂口。或者切

除部分组织，甚至一侧全部切除。这些本来仅用保守

治疗就可以解决的问题。被误诊误治，从面给患者带来

了更大的伤害。甚至不可挽回的损失。如术后出现腹

腔、盆腔脏器等的粘连。尤其是那些尚未生育。一侧卵

巢有病变如囊肿等，面另一侧正常卵巢部分或全部切

除，因此造成患者生育能力的丧失。在这些案例的鉴定

中，可以考虑鉴定为重伤。对于造成这种情况的外伤应

负一定责任。但对于医疗机构为其错误诊治所带来的

法律与医学杂志2004年第ll卷(第4期)

后果在此案件中所负的责任如何评定尚待进一步探

讨。参与度可参照前文。

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(收稿：2004—06—03：修回：2004—07—15)