外伤与转移癌植入法医学探讨

[9例个体行医医疗纠纷法医学鉴定]【关键词】个体诊所；医疗纠纷；法医鉴定【中图分类号】13919．4；r05 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2004)02—0083—02 近几年来个体行医引发的医疗纠纷有所增加，笔者搜...+阅读

【关键词】外伤；肿瘤；损伤与疾病的关系

【中图分类号】d919．1

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)04—031 1—03

在法医检案实践中，常遇到要求对肿瘤与外伤间

因果关系进行评定。有关外伤直接引起肿瘤的形成及

肿瘤原发部位损伤与肿瘤转移关系的报告较多见(本

文

中不予例举)。[1'2】但是对于肿瘤患者正常组织器官

损伤后肿瘤转移灶形成的报道和研究较为少见。随着

医学技术水平的进步，人类对肿瘤的诊疗水平不断提

高，现代临床医学对肿瘤病因学、发生机制的认识已

有进一步提高，但外伤与肿瘤关系仍然未引起医学专

家的重视。然而有关肿瘤与外伤关系所引发的相关法

律问题却在司法界引起广泛关注。对于肿瘤与外伤关

系的研究，从医学角度与从法学角度研究有一定的差

异，在进行法医学鉴定时得以体现。本文复习有关文

献，结合案例，对肿瘤形成与外伤关系、肿瘤的转移与

外伤关系、正常骨组织损伤后肿瘤转移灶形成。从医

学、法学及证据学方面进行探讨，以供同仁参考。

案例

【案例l】某男，32岁。右下肢摔伤致右胫腓骨下

段骨折，予手法复位、石膏外固定术治疗。伤后1月复

查x线片示右内外踝骨折，内踝处轻度分离，未见脱

位；伤后两个月拆除石膏；5个月后复查：右踝肿胀、活

动受限，x线片：右内踝骨折，骨折线已模糊，外踝骨折

已愈合。6个月后x线片示右内外踝骨折骨性愈合，对

位良好。伤后8个月因“右足跌伤致踝骨折胀痛。功能

障碍8个月”再次人院。经x线片、ct检查诊断右足

跟骨、距骨转移癌及左上肺占位病变。右踝活检证实

为中分化转移腺癌．纤支镜活检病理诊断肺腺癌。1个

月后行“右小腿姑息性截肢术”。出院诊断为：右踝骨

中分化转移腺癌，右下肢骨折截肢术．左上肺腺癌。出

院后，受伤者工作单位委托，就截肢与外伤的关系进

行鉴定，并且评定工伤伤残等级。结论为右胫腓骨下

段骨折系外伤所致，后肺癌细胞于此的生长、繁殖。

【案例2】某女，29岁。因车祸受伤，伤后在某医院

诊断为左股骨大小转子间线性骨折，予牵拉、石膏外

固定处理。后因经济问题主动出院，在当地镇医院治

疗(具体不祥)。1年后病情恶化死亡。尸解左肺重

350 g，肺切面下见下叶4 cm x 3 cm大小灰白色肿块．

质硬，显微镜下检查见异型细胞癌聚集成巢．或呈腺

样排列，中央凝固性坏死。肺门淋巴结转移。右肺大体

及镜下未见异常。左股骨头表面光滑完整，股骨颈及

股骨粗隆表面7 cm x 3 cm区域内骨质破坏．表面粗

糙，呈灰黑色、豆渣样，显微镜下见骨小梁间大量异型

细胞癌巢，巢间纤维组织增生。鉴定认为，右股骨骨折

系车祸所致，后肺癌细胞转移至此生长、繁殖。

【案例3】某男，被人用锄头击伤左肩，伤后x线

摄片检查：左肩胛骨骨折，肱骨头颈未见异常。住院治

疗l周后出院。以后病情逐渐恶化．半年后死亡。尸检

发现：营养差，左肩关节处7 cm x 8 cm包快，切开肿块

见咖啡色液体流出，肿块有一包膜，与左锁骨外侧端

及左肩胛骨外上缘紧密粘连．左肩关节包裹于肿块

内，左肱骨头未探及，残端呈锯齿状缺损，切面见蜂巢

状骨样组织。左肺600 g，右肺700 g，双肺表面及切面

可见散在黄豆至花生米大小结节，质硬，呈灰白色，肝

7 300 g，左叶可见一4 cm x 5 cm大小包块，中央坏死，

包块周边可见多个蚕豆大小结节。左腋窝淋巴结肿

大，质硬，切面呈灰白色。显微镜下检查：肝细胞被排

列成腺样的癌细胞取代，癌细胞大，胞浆丰富，呈嗜酸

性，见病理性核分裂，双肺组织可见转移癌呈巢状，中

央可见坏死灶，腋窝淋巴结转移癌，左肩胛骨及肱骨

头骨小梁破坏．局部可见呈巢状生长的癌细胞。鉴定

认为．左肩胛骨折为外伤所致．后肝癌细胞转移至此

生长、繁殖。

讨论

一

、肿瘤发生与外伤

肿瘤的发生、发展与多种因素有关。目前医学研

究表明肿瘤与自身遗传、免疫等因素有关，亦与外界

生物、化学、物理因素有关。其中与外伤关系的研究尚

[作者简介】易旭夫(1963一)，男，湖南岳阳人，医学所士，副教授，主要从事法医病理及临床研究。tel：+86—028-85578；email：yixufu#tom．corn

· 3l2 ·

不清．从单个肿瘤的流行病学研究发现，某些肿瘤(如

骨肉瘤、睾丸癌、脑膜瘤)的发生与外伤有一定关系，

上述肿瘤原发部位几乎均有外伤史，且从动物模型可

以复制肿瘤。但其他肿瘤发生与外伤关系，医学界普

遍持怀疑态度，同时，亦缺乏充分证据支持。法医实践

中．除上述肿瘤外，其他类型的肿瘤亦可在外伤后发

生。外伤刺激肿瘤形成，特别是伤后伴发慢性病变如

慢性溃疡、慢性炎症或长期慢性损

伤刺激，有时几年

甚至几十年后才发生肿瘤，外伤本身可能被忘记，或

者不被认为是肿瘤发生的因素。eisenbud e报道一例

35岁女性i型糖尿病患者，每天注射胰岛素22年，入

院前6月发现右臀有一2 cm×2 cm肿块，疑与胰岛素

过敏有关。活检诊断为恶性间叶组织肿瘤，人院后3

个月广泛全身转移，9个月后死亡。[31国内易旭夫等报

道一例因下肢烧伤，溃疡经久不愈，二十多年后发展

为鳞癌导致截肢。[41因此根据组织学、生理学及临床表

现，常可以初步认定外伤与肿瘤形成的关系。当然受

伤后不可能在几小时、几天、甚至一个月发展为肿瘤，

而且外伤引起其他以前未报告的肿瘤亦值得探讨。外

伤与肿瘤关系在医学与法律界的认识还有一定差异，

医学专家解释肿瘤的原因是从基本医学原则出发，用

精确的科学证据来解决肿瘤的发生原因，但由于肿瘤

的发生与内外因素都有关，发生原因及机理尚还清

楚。法律工作者则运用医学知识做出合理解释，即用

推测法则来确定，从民事诉讼证据规则，如英美法系

国家“盖然性证明”。在医学临床实践中确实有外伤后

慢性溃疡患者发生鳞状细胞癌的情况，部分脑膜瘤患

者有脑外伤史等。当然上述分析均未完全排除外伤直

至肿瘤发生期间存在其他致瘤因素的可能性，未达到

确定、充分的程度，但是已达到民事诉讼证据最低要

求“盖然性标准”。此类情况肿瘤发生的可能性远大于

不发生的可能性。法律工作者关心的是任何外界因

素，认为外伤将影响伤者的健康状态，外伤可能成为

肿瘤发展的因素之一，由此提出外伤引起发生肿瘤条

件是：

1．肿瘤的发生部分必须是受伤的部位；

2．损伤的据证存在，例如血肿、淤斑、挫伤、挫裂

伤甚至骨折；

3．损伤与肿瘤的发生有一定相关时间；

4．受伤前损伤部位组织的完整性(即无肿瘤)；

5．肿瘤的确诊必须经过显微镜检查：

pach后增加两条：

5．肿瘤的发生可在受损伤的暴力传递线上，如对

冲伤：

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

6．肿瘤应是单一组织类型。嘲

二、外伤与肿瘤的转移

除外伤可引起肿瘤的发生外，法医实践中最常见

的是外伤诱发肿瘤的转移。关于肿瘤的转移机理及方

式．医学研究已达到较高水平。医学专家认为肿瘤细

胞基因控制失调．引起肿瘤细胞具有快速生长、繁殖、

分泌多种酶等特点，极易对肿瘤周围组织血管、神经

破坏．从而导致肿瘤的转移，其转移方式为直接转移、

血道转移、淋巴道转移、种植转移。外伤可引起肿瘤的

转移．因此临床上肿瘤的病人在活检或穿刺时要告之

可能促进癌细胞转移可能。而法律工作者认为外伤可

导致肿瘤细胞的转移．其理由是受伤后组织结构破

坏，或直接引起肿瘤组织损伤(如肿瘤包膜破裂等)，

或在非肿瘤部位损伤亦可以间接改变全身神经系统、

内分泌系统加速肿瘤的转移，但后者法医学鉴定时因

为缺乏足够的关联性和排他性一般不予考虑。肿瘤部

位受伤时，出现相应的症状体征，若肿瘤破裂，则表现

为急性颅内高压、急性呼吸困难，急腹症，若肿瘤内出

血而未破裂．则表现为肿瘤部位肿胀，疼痛功能障碍，

经过ct、mri可诊断。经过一段时间，可转移到身体其

他部位，出现转移灶的相应i临床表现。在肿瘤部位的

损伤轻微，经过较长时间后肿瘤转移灶形成，评定局

部外伤致肿瘤转移的可能很小。法医鉴定时，必须首

先确定肿瘤部位是否受伤，以及损伤程度，其次要决

定外伤是否引起转移，参与度评估。因此要求确定外

伤是否直接作用于肿瘤上或作用力与肿瘤是否在同

一方向，引起肿瘤包膜或假包膜的破裂，肿瘤实质中

血管破裂出血导致肿瘤完全整性破裂、体积增加，经

过ct、mri可诊断。如死亡，时间一般较短，不同情况，

解剖时会有不同发现：(1)肿瘤组织破裂出血，肿瘤细

胞向周围组织直接浸润，如肝癌；(2)肿瘤的血管破

裂，肿瘤组织可通过血管转移到全身；(3)囊性破裂致

种植转移，如卵巢肿癌破裂。

确定肿瘤损伤重如破裂，肿瘤转移较易，但肿瘤

损伤致小血管破裂，慢性转移鉴定困难。嘲

三、非肿瘤区受伤后肿瘤的转移

在临床上常见腹部肿瘤手术，经过一般时间后，

在缝合处再次出现肿瘤生长现象，是否为残留的癌细

胞转移此处生长、繁殖尚不清楚。因为原发肿瘤部位

与肿瘤切除缝合处的距离较近．可能为肿瘤没有完全

被切除，但部分病例无法用上述表现来解释。而在法

医实践也遇到这种现象，这种关系相对容易确定，特

别是正常骨折后肿瘤转移灶形成的情况。由于目前人

的寿命延长，肿瘤发生、发现的比例越多，有关肿瘤与

法律与医学杂志2005年第12卷(第4期)

外伤关系的法医学鉴定时有报道。在鉴定中，经常需

要鉴定局部损伤为病理性(原有肿瘤性病变基础上发

生损伤)，抑或损伤为原发，后继发肿瘤转移灶形成．

并进一步评定外伤在肿瘤形成中的参与度

肿瘤l的转移除与组织类型、分化程度、肿瘤发生

的部位、血液及淋巴转移方向有关外，还与对转移的

组织亲和性有关，如乳腺癌易发生骨组织转移。但肿

瘤转移至损伤的正常组织的报告较少，曾有人报告四

肢软组织、肌肉断裂后转移癌易在此生长、繁殖．主要

机理是此处的血管神经破裂，血管进行修复再生、血

流减慢，癌细胞在此处的停留时间延长．易导致癌组

织在此生长。[句本文3例均为外伤导致骨折，经过x线

片检查确认无肿瘤转移，后长时间骨折不愈，尸检或

活检确诊肿瘤转移．且原发灶与转移的部位相距甚

远。案例

1、2为肺癌转移至骨折部位的骨组织中生

长、繁殖，案例3为肝癌转移至损伤骨组织生长、繁

· 313 ·

殖，案例

1、2除了肺癌细胞对骨组织有亲和性外．癌

细胞更易随血流到骨折的组织中，反过来骨折组织为

癌细胞生长、繁殖提供了良好的微环境。至于其发生

机理，经过多长时间才能转移，有待进一步研究。

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(收稿：2004—04—26；修回：2005—08—08)