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在医疗纠纷案例中，你所书写的病能是你最好的朋友，也可能是你最大 的绊脚石。字迹难以辨认想象一下这样的病历被原告律师放大成4英乘4英尺， 呈递给陪审团的景象。口述或打印的病历可以避免这个问题。没下主诉或护士和医务人员的记录你应当确保记录下患者来急诊 的原因，以及其他的发现。没有记录异常的生命体征作为规定，患者有异常的生命体征是不能从急 诊室出院的。当医生I成一项工作后，必下为什么要这样做。病史记完整与病历的其他部分一起，使陪审团相信“没有记录就相 当于没有做”病史部分须包括患者的现病史与所有潜f的严重问题。重要的阴性 If果也要来。的诊断不能被其他记录证明这可能由于医生的“猜须I'错误而治带来难度，并且如果患者因为病情没有i转而返回急诊室得下＂I位 医生过早结束治而失去了改正错误诊断的机会。

患者在急诊室诊疗过程记录不足，对患者出院情况注意不够通常患者在 急诊室治疗后被认定可以出院时，病情有极大改善，然而这个事实并没有反映到 病历上。如果出现医疗纠纷，病历上体现的是患者在出院时病情和就诊之初相同 （没有改善）。没有写明出院指导（随访、病后调养）我们面临的最大风险是对患者判 断错误。对我们最好的保障是详细完整的出院指导，包括何时何地随访，在什么情况下应返回急诊室。令人吃惊的是很少有人努力在记录中加人这项内容。在 完成对患者的诊断和治疗后，自己“如果我判断错误，最坏的并发症是什 么？”将其详细写入出院指导中，并在病历中详细记录。

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