[精选的工伤仲裁申请书]仲裁申请书【范文一】:申请人:邓某，男，1967年9月生，籍贯:湖南，住址:XXXXX。联系电话:XXXXXXX被申请人:XXXX公司地址:XXXXXXX，电话:XXXXX法定代表人:XXXX请求事项: 一、请求确认申...+阅读

引导语：工伤争议通常可以采取向法院起诉和申请仲裁机构审理两种方法。其内包括仲裁庭和仲裁委员会。今天，小编给大家带来几篇关于2016工伤争议仲裁申请书的优选范文。希望能给你带来帮助。范文一:申请人：xx，男，1982年8月12日生，汉族。工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村.被申请人：山西省和顺县某公司地址：山西省和顺县劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元18月;

2、一次性就业补助金3000元9月;

3、一次性伤残补助金3000元8月。事实与理由:20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2015年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!此致和顺县劳动仲裁委员会申请人：xxx时间：20xx年x月x日2016工伤争议仲裁申请书范文

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