新型农村合作医疗制度实施方案

[推进全市“两学一做”学习教育常态化制度化实施方案]关于推进全市“两学一做”学习教育常态化制度化实施方案根据中央、省委关于推进“两学一做”学习教育常态化制度化的意见和《关于在全市党员中开展“学党章党规、学系列讲...+阅读

为发展农村卫生事业，减轻农民大病医疗负担，逐步解决“因病返贫、因病致贫”问题，促进农村经济发展和维护社会稳定，根据《关于转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（××政办〔2003〕31号）、《关于印发〈××省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）〉的通知》（××卫农〔2007〕89号

）的文件要求，结合我区实际，特制定屯溪区新型农村合作医疗制度实施方案（修订）。

一、指导思想

（一）坚持以邓小平理论、三个代表重要思想和党的十七大精神为指导，通过建立大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，不断增强农民抵御重大疾病风险的能力，全面提高我区农民医疗保健水平，努力建设“和谐屯溪”。

二、基本原则

（二）建立新型农村合作医疗应遵循以下原则：

1. 政府组织、引导、支持，农民自愿参加的原则；

2. 以住院统筹为主，兼顾门诊统筹和住院分娩的原则；

3. 个人、集体和政府多方筹资的原则；

4. 以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余、逐步调整的原则；

5. 严格管理、民主监督、公开办事的原则。

三、组织管理

（三）成立区新型农村合作医疗管理委员会，由区政府主要领导任主任，区政府分管领导为副主任，区政府办、发改委、农委、财政局、卫生局、人事局、民政局、各镇人民政府等单位主要负责人以及农民代表为成员，下设办公室在区卫生局，主任由区卫生局主要负责人兼任。负责全区新型农村合作医疗的有关组织、协调、管理和指导工作。

（四）成立区新型农村合作医疗监督委员会，由区纪检委主要领导任主任，区人大、政协相关负责人任副主任，区监察局、审计局、物价局、法制办等部门主要负责人和农民代表为成员。下设办公室在区监察局，主任由区监察局主要负责人兼任。负责对全区合作医疗基金的收支、使用、补偿情况进行监督审计工作。

（五）各镇人民政府成立相应的新型农村合作医疗管理领导组，由镇主要负责人任组长，分管镇长任副组长，镇财政、民政、卫生等部门负责人为成员，负责镇新型农村合作医疗的有关组织、协调、管理、监督和指导工作。

（六）各村确定一名协管员配合做好村级新型农村合作医疗的组织、宣传、人员登记、医疗基金的筹集上缴工作。

（七）各相关职能部门各负其责，各司其职，密切配合。

1. 区卫生局：负责区新型农村合作医疗管理委员会办公室日常工作，牵头做好新农合工作的协调和医疗服务机构的行业管理工作；

2. 区财政局：负责区新型农村合作医疗经办机构经费和配套资金的预算和拨付工作；

3. 区民政局：负责统筹农村五保户、特困户个人缴费部分及大病救助工作；

4. 区发改委：负责将建立新型农村合作医疗制度纳入国民经济和社会发展计划；

5. 区人事局、区编办：负责区新型农村合作医疗经办机构编制和人员的落实工作；

6. 区审计局：负责对新型农村合作医疗基金收支和管理使用情况进行基金审计；

7. 区物价局：负责农村医疗机构、药店销售药品的价格监督工作；

8. 区农委：配合做好新型农村合作医疗的宣传发动工作；

9. 区监察局：负责各镇人民政府、区直有关部门工作人员在新型农村合作医疗工作中履行职责情况的监察工作。

四、经办机构

（八）设立黄山市屯溪区新型农村合作医疗管理局，主要职责：

1. 负责办理农民医疗费用的补偿和结算；

2. 负责做好有关统计报表的上报工作；

3. 向区新型农村合作医疗管理委员会报告基金的收支使用情况；

4. 负责对定点医疗机构进行价格及诊疗行为监督检查。

（九）各镇人民政府设立新型农村合作医疗管理站，人员由镇政府分管领导、镇财政所、卫生院等单位主要负责人组成，并确定一名财政所工作人员担任专管员，确定一名卫生院工作人员担任结报员，业务上接受区合管局指导。主要职责：

1. 在镇人民政府直接领导和组织下，负责收取农民自筹基金，转拨参合农民补偿款；

2. 受区合管局委托，与农户签订参加农村合作医疗协议；

3. 向农户发放《合作医疗证》；

4. 负责所在镇参加合作医疗农户的信息资料收集、档案建立、统计台账等工作。

五、参加对象

（十）参加新型农村合作医疗的对象为：我区农业在册户籍人口，以户为单位参加。

六、筹资与管理

（十一）参加新型农村合作医疗的农户在当年12月31日前，到所在镇经办机构以户为单位缴纳合作医疗个人参合基金，由经办机构向农户开具专用收款凭证，签订参合协议，发给《合作医疗证》后，即为下一年度新型农村合作医疗参保对象。

（十二）农村合作医疗基金由中央、省、区财政配套和农民个人交纳组成。统筹基金每人每年100元，其中农民以户为单位每人交纳20元。

（十三）农户交纳的基金由各镇人民政府组织收取或由农户直接到镇经办机构缴纳。

（十四）农村五保户、低保户、重点优抚对象参加合作

医疗的基金由区民政局从医疗救助资金中列支。农村五保户、低保户、重点优抚对象参合后因患大病重病发生住院治疗的费用，在合作医疗补助的部分扣除后，个人负担的医疗费用过高或难以承担的，可向区民政局申请医疗救助。

（十五）鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。社会团体、个人、镇、村集体经济对农村合作医疗的扶持资金，可直接缴存到区财政合作医疗专户，该资金用于补助合作医疗基金。

（十六）由区财政在国有商业银行设立合作医疗基金专用账户。实行专户管理，专款专用，严格执行收支两条线各项管理规定，并接受财政、审计部门的管理与监督。

（十七）镇合管站可设立短期收入过渡户，暂存由镇经办机构征收的农民个人缴纳的基金收入。收入过渡户的收入要及时缴入区财政合作医疗专户，月末无余额。收入过渡户除向区财政合作医疗专户划转基金等收入外，不得发生其他支付业务。

（十八）合作医疗基金均用于统筹账户。主要用于参加合作医疗农民的住院费用补助、门诊费用补助、住院分娩定额补助等。根据当年合作医疗基金结余情况，可酌情增加补偿内容。

七、补偿范围与标准

（十九）补偿时效：按照“当年缴费，次年受益”的原则，参加对象必须在规定时间内交足农户自筹基金部分，享受合作医疗待遇从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭《合作医疗证》及身份证到定点医院就医，按规定享受相应补偿。

（二十）补偿范围

1. 支付患者因病住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、床位费、治疗费、化验费、检查费等。

2. 支付普通门诊、慢性病门诊治疗费用。慢性病包括：恶性肿瘤、肝硬化腹水、肾功能衰竭、高血压病ⅱ期以上（含ⅱ期）、饮食控制无效的糖尿病、脑中风后遗症、肝豆状核变性、癫痫、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎等十种疾病。在区外医院普通门诊、慢性病门诊治疗费用不予补偿。

3. 支付育龄妇女持证住院分娩定额补助。

4. 下列情况发生的费用不予补偿：

（1）首次参加合作医疗者，交费前已患疾病所支付的医疗费；

（2）自购药品、《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》以外的药品费用、康复就医和非定点医疗机构就医及未经区合管局同意自行转诊的医疗费用；

（3）因医疗事故、各种原因造成的集体性食物中毒所致的医疗费用；

（4）打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、酒后闹事、吸毒、性病、交通事故等人为因素发生的费用；

（5）镶牙、配镜、装配假眼、假肢、义齿、美容、手术矫形等非治疗性医疗费用及输血、营养品、保健品等费用；

（6）就医交通费、陪伴费、伙食费用，请上级专家会诊的交通费、食宿费；

（7）住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起发生的医疗费用；

（8）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用。

（9）《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》中其他不予补偿的项目。

5. 严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000以上按60 %计入可补偿费用。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

6．住院床位费补偿规定：以镇卫生院8元∕床日，县级及以上医院10元∕床日标准，纳入总费用中按相关比例进行补偿。

（二十一）补偿标准

1. 住院医疗费用：在不同类别医院住院，住院费用在规定的起付线以上按一定比例给予补偿（起付线以内自付）（见下表），在区外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，按规定核算后不足医药费用总额30%的按30%补偿。五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线。一年内因患不同疾病，在区级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在镇卫生院多次住院，分次计算起付线。个人一个结算年度内多次住院的医疗费用分次结付，参合者年度累计医疗补偿费用最高不超过50000元（包括慢性病门诊和住院分娩）。

住院医疗费用补偿比例（单位：元）

医院类别

镇卫生院

区级定点医院

区外协议定点医院

区外非协议定点医院

起付标准

100

300

500

600

补偿比例

300元以下

30%

60%

1万元以下

50%

1万元以下

40%

300元以上

70%

1万元以上

60%

1万元以上

50%

2. 门诊治疗费用：门诊费用补偿不设起付钱，单次门诊费用补偿比例为25%，每年度每户最多补偿不超过每户人均15元的总额；慢性病门诊补偿比例为40%，每人每年累计补偿最高不超过2000元。

3. 参合人员持证住院分娩实行定额补助，正常分娩每次补偿200元，手术产每次补偿300元。产后并发症、合并症按照住院标准补偿。

4. 恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行。

5. 在中医定点医疗机构使用中药和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高10个百分点。在祁门县公立蛇伤医疗机构住院，参照区外协议医疗机构标准补偿。因精神病在市二院住院，补偿比例比其他区外协议医疗机构提高10个百分点。

八、就医程序及结算办法

（二十二）住院治疗：参合人员因病确需住院，可凭《合作医疗证》和本人身份证（16岁以下参合人员凭户口本，下同），选择区内定点医疗机构住院，出院时定点医疗机构按统筹补偿方案直接办理医疗费用的补偿。

（二十三）转诊转院、急诊住院治疗：参合人员因病确需要转往区外医院就医者，应在首诊医院填写《转诊转院申请表》，经区级医院审核，报区合管局同意；参合人员因急重症疾病住区外医院，应在五个工作日内与区合管局联系，备案同意。医疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、处方、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，到区合管局办补偿手续，补偿金由区合管局审批后，予以补偿。

（二十四）外出期间住院：参合人员外出期间急诊住区外医院（含务工、探亲等外出），应在五个工作日内与区合管局联系，备案同意。医疗终结后，由本人或其家属出具患者身份证、处方、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料，到区合管局办理补偿手续，补偿金由区合管局审批后，予以补偿。

（二十五）门诊统筹就医：普通门诊就医与补偿按《屯溪区新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》执行；慢性病门诊就医与补偿按《屯溪区新型农村合作医疗慢性病门诊费用补偿暂行规定》执行。

（二十六）参合人员持证住院分娩：在区内定点医院住院分娩，经所住医疗机构审核确定为正常分娩后，直接垫付给参合人员。在区外定点医疗机构住院分娩，出院后凭《合作医疗证》、生育证、身份证、收费收据等材料到户口所在地合作医疗定点镇卫生院办理补偿手续。医疗机构每月汇总报区合管局结算。

（二十七）定点医疗机构结算：

1. 实行垫付制的定点医疗机构每月5日前应直接将参合者《住院医疗费用结算表》、专用处方、出院小结、费用清单、收费收据等相关住院材料上报区合管局，经区合管局、财政局审核无误后，与定点医疗机构办理结付。参合者同时参加商业保险的，可在定点医疗机构办理补偿手续后，其原始发票复印件由定点医疗机构存档上报，原件交参合者到保险公司办理补偿手续。对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿。但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核和结算。

2. 区合管局每月将应支付给定点医疗机构垫付补偿款的90%直接汇至定点医疗机构相关帐户，其余部分根据平时和年终考核结果按比例返还。具体考核办法由区合管局另行制定。

九、定点医疗机构的确定及就诊管理

（二十八）实行合作医疗定点医疗机构制度，合作医疗定点医疗机构管理办法由区卫生行政部门制定。

（二十九）合作医疗定点医疗机构的确定程序，由各医疗卫生单位向区卫生行政部门提出申请，经审核批准后向社会公布。

十、奖惩及其他

（三十）对在实施新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府给予表彰和奖励。

（三十一）区合作医疗管理委员会办公室会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

（三十二）定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，由区合管局报区卫生行政部门批准，取消其定点医疗机构资格。

（三十三）参合人员不遵守管理规定，弄虚作假、虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格。

（三十四）年底可视合作医疗基金节余情况，组织安排当年未享受补偿的农户，以户为单位选一人参加健康体检。

(三十五)本方案自2009年5月1日起施行，原《屯溪区新型农村合作医疗制度实施方案》（屯政办〔2008〕71号）同时废止。