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工伤认定申请表样本

01月18日 编辑 fanwen51.com

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首先,感谢你的咨询,依据我国相关法律之规定,我给你做如下回复!希望你满意。

认定申请书

申请人:***,性别*,**年**月*日出生,民族*,籍贯,住***市***街,身份证号码:***,是**公司职工。联系电话*****。

被申请人:**公司,地址:*******。

法定代表人:***任**职务

联系电话:******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。

根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县(市)部门

申请人(签字):**

20**年**月**日

纵横法律网 马晓明律师

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