新生儿医疗纠纷相关因素的初探

[53例医疗纠纷鉴定案例分析]【关键词】医疗事故，鉴定【中图分类号】15)919．4；d922．16 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2004)01—0012—02 本文作者收集53例医疗纠纷的医疗事故技术鉴定案例，并就...+阅读

【摘要】目的从法医学和管理学的角度初步探讨新生儿科医疗纠纷的防范与处理。方法收集华中科技大

学同济医学院法医学系1994-2002年8年间27例新生儿尸体解剖案例，进行回顾性分析研究。结果 27例新生儿

尸体解剖案例中，男性患儿12名，女性患儿15名，平均年龄18．22天。其中围产期10例。其家属要求均为查明死

因。

经过鉴定，其中医疗事故为0例(37．03％)，不是医疗事故17例(62．97％)。结论新生儿医疗纠纷的防范应从医方、

患方以及国家与社会3方面努力进行防范；在处理方面，及时的尸体解剖和病理检查是解决医疗纠纷一种行之有效的方

法。

【关键词】新生儿；医疗纠纷；医疗事故；医疗纠纷处理；医疗纠纷鉴定

【中图分类号】d919．1；r722

【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(2004)02—0089—03

the rudimental discussion on neonate—related medical tangle．y u=4 jiang-fan．qin qi—sheng． e forensic department

of tongji medical college，huazhong science and technology university，wuhan，430030

【abstract】0bjective to discuss rudimentally the precaution and disposal the medical tangle occurring in neonate divi

sion from the point of forensic medical and medical management． m ethods the 27 autopsy cases in neonate collected from the

department of the forensic medicine in ton~i medical college were retrospectively analysed． results there are twelve male

and fifteen female in all autopsy cases，the erage age is 18．22 days old．ten cases is perinatal stage．the autopsy objectives is

to find out the cause of death raised by victim’s parents．by forensic pathological examination，only ten cases (37．03％)be

1ongs to malpractice，other cases assisted with disea ses． conclusion the forensic pathological examination is one of effective

method in resolve medical tangle，especially in neo nate— related cases ．

【key words】 neonate；medical tangle；malpractice；malpractice disposal；evaluation

近年来，尤其是新的《医疗事故处理条例》颁布以后，我国各

级医疗单位的医疗纠纷大幅上升，处理难度大，赔偿数目大，引

起了全社会的广泛关注【ll2 j。不少医疗、法律、新闻工作者对医

疗纠纷的成因、防范措施、处理和医疗事故的技术鉴定进行了较

广泛的探讨l3．4j。但是专门针对新生儿医疗纠纷的研究不多见。

为了进一步探讨新生儿医疗纠纷发生的相关因素和特点，本研

究对新生儿尸体解剖案例进行回顾性分析研究。

材料与方法

收集华中科技大学同济医学院法医学系1994-2002年8年

间27例新生儿尸体解剖全部案例，设计统一表格，并进行数据

的统计和分析。

结果

一

、医院级别

27例案例中，市级医院7例(25．93％)，县级医院8例(29．

63％)，乡镇卫生院7例(25．93％)，个人诊所5例(18．51％)。

二、诊断吻合率

27例案例中入、出院诊断相符合有17例(62．96％)，出院诊

断与解剖病理诊断相符有22例(81．48％)。其中入、出院诊断

吻合率和出院诊断与解剖病理诊断相符率排次均为市级医院、

县级医院、乡镇卫生院、私人诊所。

三、纠纷产生原因

85．19％患方认为医护人员服务态度不好或责任心不强，如

交代病情不周，病历书写不详，侵犯了患方的诊治自主权，误导

治疗等。77．78％的患方认为医生技术不精，如误诊，用药不当，

操作失误等

。例如，一例新生儿颅内出血案例中，医生未查明疾

病就使用了镇静剂，掩盖了症状、体征而延误了治疗；再如医师

在给一位脑膜炎患儿做腰椎穿刺时，未先脱水以降低颅内压，引

起脑疝而当场死亡。医疗纠纷发生的环节中，作者把它分为诊

断、治疗(包括手术、用药等)、护理、辅助检查、管理等5个环节。

在10例医疗事故案例中有6例漏诊、误诊，或并发症估计不足；2

例存在治疗方案或操作有误，其他2例是护理不当。

四、死因病理诊断

(一)主要死因病理诊断率

本组案例中难产儿、早产儿、窒息儿、产伤儿、低体重儿、母

亲患有糖尿病或感染所占比例较大(85．19％)。其主要死因病

理诊断率依次为：新生儿感染10例(37．03％)，颅内出血9例

(33．33％)，先天发育不良导致新生儿窒息4例(14．81％)，遗传

性疾病2例(7．4％)，中毒1例(3．71％)，新生儿溶血症1例(3．

71％)(见表1)。

(二)主要死因分析

新生儿感染疾病中，病理诊断为间质性肺炎最多，占整个感

染疾病的60％。所调查案例中吸人性肺炎较为常见，如一新生

儿由于喂养方式不当，吸入乳汁继发感染。产前感染较为少见，

只有一例是由于在母体中感染了巨细胞病毒。其他感染性疾病

如化脓性脑膜炎、破伤风、硬肿症发生率大致相等。其中破伤风

感染主要原因是接生人员接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐

· 90 ·

带，或双手消毒不彻底致使破伤风杆菌自脐部侵入所致。从本

组案例可以看出，新生儿脑膜炎发病恶化较为急速，往往发现较

迟而延误了诊断、治疗的时机。

表1 27例新生儿医疗纠纷死因分布

tablel distributi0n in death cause 0f 27 neonates

在颅内出血为主要死因的案例中，围产儿构成比较大，蛛网

膜下腔出血最多见。作者还发现近年来损伤性颅内出血发生比

例较少，缺氧性脑出血尤其脑室内出血的发生比例较多。从本

组案例看，围产儿颅内出血临床诊断较难，生前确诊率低，主要

原因是与肺部疾病及窒息等临床症状相混淆。窒息是发生颅内

出血的重要因素，而羊水吸入又是产前、产程窒息的延续或并发

症，两者可能由同一致病因素引起，所以相互交错，致使单靠病

史与体检诊断有困难。

在主要死因为先天发育不良而导致新生儿窒息中，其死因

主要为：(1)各种母体疾病如严重的贫血、心脏病；(2)胎盘原因，

如胎盘过小；(3)脐带过长、过短、缠颈等。

在主要死因为遗传病的案例中，均为常染色体隐性遗传病，

如单脐动脉、隐性遗传性多囊肾等；这些患病新生儿往往从表面

上未见任何异常，有的还非常健康，但是，出生后在短时间内突

然死去，往往让家属难以接受。尸体解剖时往往可见全身多器

官多脏器严重畸形，如先天性心脏病、先天性食道闭锁、肾上腺

缺如等。本组案例中有5例患方怀疑有青霉素等药物过敏性休

克，而在解剖和病理检查中却没有发现。原因由于4周内的新

生儿免疫器官发育不成熟，不会产生ige抗体，因此即使注射青

霉素这些具有抗原性的药物，也不会产生相应抗体而出现过敏

反应。

讨论

一

、新生儿医疗纠纷的发生

医疗纠纷是指在医疗护理工作中，由于某种原因，病人和家

属或其工作单位对医院的诊断、治疗、护理、管理等工作不满意

或与医务人员、管理人员发生争执，甚至向法院起诉，要求对责

任人或有关部门追究责任，在事实真相尚未调查清楚之前，统称

为医疗纠纷。其发生的根本原因是在于医患双方对医疗后果

及其原因在认识上的不同。

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

从本组案例可以出，近年来我国新生儿医疗纠纷案件呈逐

年上升趋势，有客观原因，也有主观原因。

1．客观原因：(1)从本组案例中可以看出，新生儿发病病程

为1 h- 2 d，疾病的发生、发展、转归快，难以预测。这是由于新

生儿科服务对象年龄小，无自我表达能力，加之全身器官发育未

成熟，正处在不断发育、迅速改变的阶段中，抵抗力弱；(2)本组

案例中有一例为护士喂奶方式错误致新生儿呛奶，转归为吸人

性肺炎，终因认识不够，抢救不及时而致死亡。这说明新生儿科

护理较难，常常容易发生意外，如跌伤、烫伤、异物吸入、呛奶、蒙

被等。这些情况不注意，往往可以酿成事故，是医疗纠纷的导火

索；(3)本组案例中其中22例(81．48％)患儿家属都表现出过激

言行。这是由于城市绝大多数家庭均为独生子女，一旦生病，全

家紧张。特别是当病情恶化或死亡时，家长事前又没有足够的

思想准备，很容易产生埋怨情绪，甚至迁怒于医护人员。

2．主观原因：几乎100％的患儿家属反映医生医疗技术不

精、医护人员责任心不强以及医患之间交流不够。

责任心不强包括：(1)3例(11．1％)的患儿家属反应医生在

诊断中不认真听取患儿家属的主诉，查体不全面，马马虎虎，在

诊断思维方式上存在主观性、片面性和盲目性；(2)1例(3．7％)

患儿家属认为医生对疑难重症患儿病情观察不仔细，有问题不

向上级医师汇报，主观臆断，自作主张处理；(3)1例(3．7％)患儿

家属反映医生值班不坚守岗位，去向不明，擅自脱岗，以致患儿

发生意外或病情突变时不能立即进行抢救；(4)根据尸检结果所

示：有2例(7．4％)案例说明医生做检查和治疗时自以为是，不

严格按照操作常规；(5)1例(3．7％)患儿家属反映，医院因不愿

收治而互相推诿，不负责任地转科、转院，以致错过救治最佳时

机，使病情恶化，甚至造成死亡；(6)根据尸检结果发现1例(3．

7％)案例在用药、输液、输血及特殊诊疗中，选择适应证不当。

医患之间交流不够包括：(1)20例(74．07％)患儿家属反映

一些医务人员服务态度生硬，这虽不是纠纷的直接原因，但却能

使纠纷激化；(2)4例(14．81％)患儿家属反映，医方对诊疗过程

中出现问题没有交代清楚；(3)20例(74．07％)中医方表示患方

对医疗技术期望较高；(4)4例(14．81％)患儿家属反映医方承诺

的疗效没有实现等l6 j。如在一新生颅内出血案例中，患方多次

要求转院而医方认为有能力医治，但最后抢救无效而死亡。这

些主观原因和客观原因决定了新生儿科医疗纠纷多且调处的难

度大的特点。

二、新生儿医疗纠纷的防范

从医方来讲主要应该做到：(1)医护人员应增强责任心，严

格执行规章制度。在本组案例中，l4例(41．48％)患方反应医院

在检查、治疗过程中没有事先说明其重要性、必要性和危险性，

或没有及时书写病历。所以医方应该严格执行各项规章制度，

凡是特殊的检查和治疗，均需严格按照规章制度办事，以取得患

儿家属的理解，并在相应文件上签字。医疗文书是衡量医院管

理水平和医疗质量的重要依据，也是纠纷发生后家属极力要求

查阅的首要文件，应该认真书写，妥善保存。(2)改善服务态度，

应与患儿及其家属融洽相处，医师遇到困难需及时和上级或有

关人员沟通，以便得到及时处理或解释；强调医疗护理服务的及

时性、谨慎性。(3)加强心理咨询和指导，密切医患、护患关系。

广大医务工作者应学一点心理学、社会学和伦理学，能很好地预

防医疗纠纷的发生。(4)加强防范，进行自我保护。对入院的患

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

儿及其家属说明疾病的程度和预后，即使诊断明确的，讲话也应

留有余地，不宜讲大话、打包票，以免病情发生变化时难以处理。

对诊断不明或可能有危险者，要将可能发生的情况及时和患儿

家属沟通，以使家属理解，并积极配合检查、治疗。根据病情变

化及时将病危通知以书面形式交给患儿家属，同时请具有医疗

权威的医务人员解释病情，交待预后。(5)加强业务学习，提高

诊疗水平。医务人员的业务素质是决定医疗效果的直接因素。

只有具备深厚的理论知识和过硬的技能，才能在医疗工作中得

心应手[ 。

从社会方面讲，一方面，虽然《医疗事故处理条例》比《医疗

事故处理办法》优越，但是还是很难适应社会主义现代化法制建

设的要求，因此加强立法已是当前局势的要求【 -9j。

另一方面，建立社会保险体制，保障医患双方的合法权益。

据悉，国家已经在部分地区进行了医疗风险保险试点，患者就诊

时由医院患者共同负担保费，在出现医疗事故时给予保障_9’ j。

最后，坚持社会舆论的正确导向，广播、电视、报纸都应采取公

正、理智而不是偏激的态度报道事实。以上3条对分散医疗风

险、维护医患双方的合法权益、促进医疗卫生事业的发展十分有

益【11,12]。

三、尸体解剖是处理新生儿医疗纠纷的关键

医疗纠纷处理过程中，医疗事故的法医病理鉴定是其中重

要的一环。它是医疗事故技术鉴定的基础和重要依据。也为医

疗纠纷的定性处理提供了强有力的依据。如一新生儿因感冒在

诊所输液过程中突然死亡，其家属认为是青霉素过敏，大闹诊

所，经过尸体解剖发现死因是化脓性脑膜炎。尽管如此，现在涉

及新生儿死亡的医疗纠纷案例进行尸体解剖的比例并不高。主

要原因有3：一是患方受传统观念影响不想更不忍做鳃剖；二是

医院特别是小医院和诊所对尸体解剖的认识性不高；三是各种

原因、条件所限导致解剖时机贻误。其实，通过尸体解剖查明真

正的死亡原因，不仅能为医疗纠纷的调处提供客观、公正和可靠

· 91 ·

的依据，而且对总结经验教训、反思l临床诊治、提高医疗水平具

有重大意义。因此，对因患者死亡而发生的医疗纠纷的案例一

定要进行全面的尸体解剖，在此基础上，才能依据《医疗事故处

理条例》、《民事诉讼法》等进行公平、公正的协商处理、行政调解

或进入民事诉讼程序[¨]。

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(收稿：2003—05—29修回：2003—12—25)