就医前骨折引发医疗纠纷两例

[53例医疗纠纷鉴定案例分析]【关键词】医疗事故，鉴定【中图分类号】15)919．4；d922．16 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2004)01—0012—02 本文作者收集53例医疗纠纷的医疗事故技术鉴定案例，并就...+阅读

【关键词】骨折；医疗纠纷

【中图分类号】r05；13922．16

【文献标识码】c

【文章编号】1007—9297(2003)02—0070—02

本文报道两例就医前骨折在医院推拿治疗中引发的医

疗纠纷案例，望能引起同行们在法医临床学鉴定中重视，注

意甄别。

案例资料

【例1】尹某，

男59岁，农民。因慢性间隙性腰背部疼痛

3年余．2000年l1月3日在当地卫生院住院治疗，诊断为

腰肌劳损，风湿性腰痛，给予推拿对症治疗，在推拿中被鉴

定人“哎哟”一声，当时感到腰背部疼痛加重。次日在县医

院及上级医院照片显示：胸腰椎骨质密度普遍减退，椎体前

缘增生明显，胸腰段椎体明显弧形后凸畸形，tl0～tl2及ll

～ t3椎体呈楔形改变，压缩约1／2至1／3。放射科诊断意

见：(1)胸腰椎骨质增生；(2)tl0～ti2及ll～t3椎体压缩

性陈旧性骨折，多为骨质疏松所致。尹某认为骨折是因院

方推拿治疗中心手法不当所致，经双方协调无效，便起诉到

法院，要求经济赔偿。法院委托法医鉴定，明确骨折是否与

医院推拿治疗有关。法医临床学检查：神清，持单拐慢步步

入检查室，轻度驼背。胸椎及腰椎叩击痛明显，尤以tm～

tl2及ll～t3椎体明显，腰背部体表未见机械性损伤痕迹。

腰部前屈、后伸、左右侧弯及旋转活动严重受限，拾物试验

阳性。不能久站直立。邀请骨科专家及放射科专家共同阅

片，与原x线片报告基本一致。除椎体压缩性骨折外，椎

板、椎弓、横突、上下关节无骨折，无新生骨痂。脊椎胸段弧

形后凸畸形约25。结合病史及专家会诊意见，鉴定结论为：

尹某tl0～tl2及ll～t3椎体为陈旧性压缩性骨折，系骨质

疏松所致，与推拿治疗无因果关系。

分析：骨质疏松是指骨骼内骨质成分减少，最常见的是

法律与医学杂志2003年第10卷(第

老年人全身性骨质疏松，尤其多见于绝经期后的老年妇女。

此外，长期卧床、肢体废用、神经损伤及骨折固定太久，以及

内分泌功能紊乱，如甲状旁腺机能亢进等均可引起骨质疏

松改变。严重的老年人易导致病理性骨折。但这种骨折多

发生在活动度大的椎骨与活动度小的交界处。例如骨折发

生在下胸部和上腰部最为常见，其次为下颈部与上胸部⋯ 。

本例就医前有腰背部疼痛3年病史，临床症状明显，x线片

椎体普遍骨质密度减低，并伴有骨质增生。胸腰椎体为陈

旧性压缩性骨折，未发现有新鲜骨折，因此本例骨折部位及

椎体压缩的特征，结合脊柱解剖生理学特点，胸腰段具有较

大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，在脊柱屈

曲时以胸腰段为弯曲的顶点，因此，最易由传导暴力造成屈

曲和屈曲旋转型损伤 j。本例病理性骨折在前，推拿治疗

在后，两者之间无因果关系。骨质疏松是引起压缩性骨折

的病理学基础。分析病理性骨折的原因可能与患者体力劳

动过程中身体自身的重力(内源性)传导致椎体长时间负

重、挤压有关。推拿治疗中腰部突然疼痛加重，分析可能与

推拿手法过重，病变部位神经根受到刺激(激惹)，从而瞬间

疼痛加重。

【例2】刘某，女，58岁，农民。因左足背间隙性疼痛肿

胀6个月，2001年3月在本市个体诊所医治，诊断为左足背

软组织损伤，采用针灸、推拿治疗，经1周治疗效果不佳，左

足背第

2、3跖骨处肿胀淤血加重，步行不便。经x线照片：

左足第二跖骨远侧端横断骨折，无移位，骨膜下可见新生骨

痂；刘某认为骨折是诊所推拿所致。双方协调未果，起诉到

法院，要求赔偿。法院委托法医鉴定，要求明确骨折是否与

推拿有关。法医临床学检查：轻微跛行步态，左足背部轻度

肿胀，第2跖骨处压痛明显，局部可见2ernx 2cm片状皮下

淤斑。阅读x线片：左足第2跖骨远端横断骨折，无移位。

骨膜下可见部分新生骨痂。鉴定结论：左足第2跖骨疲劳

性骨折，与推拿治疗无关。

分析：疲劳性骨折是由于应力的传导而在正常的骨骼

处发生应力性骨折，先是部分骨小梁的断裂，逐渐发展为完

全性骨折，足部疲劳性骨折发常生在第2跖骨的远侧，也见

于第3跖骨干。本例就医前左足背疼痛肿胀，临床症状明

显，结合x线片及检查结果诊断左足第2跖骨疲劳性骨折

成立。伤者系体力劳动者，可能与足部长期受力有关。骨

折与治疗只是一种偶然巧合，与推拿无因果关系，推拿只是

加重局部软组织疼痛的条件因素。本例鉴定不难，但需要

与第2跖骨头无菌性坏死相鉴别。因为第2跖骨无菌性坏

死不仅临床症状与疲劳性骨折有相似之处，而且在损伤机

理及病理改变上也有共同之处。所以在鉴定此类案例时应

予仔细鉴别，避免鉴定失误。

法院判决

法院依据两例鉴定结论，判决结果为：医院(诊所)在诊

疗中因检查不细引起原告疾病诊断误诊，在推拿治疗中手

法操作不当，给原告

增加了痛苦，因此，医院(诊所)在诊疗

中存在一定的过失，但过失行为与就医前骨折两者之间无

因果关系，因此不属于医疗事故。鉴于被告(医院诊所)在

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诊疗中存在的过失程度，给予原告一定的经济补偿。原、被

告双方均表示服判，并当庭兑现。医患双方消除了误会，收

到了较好的社会效果。

讨论

一

、医疗过失的界定

两起案例中，医院(诊所)在诊疗过程中存在一定的过

失，但其过失行为主要表现在院方(诊所)对患者初诊时询

问病史不详细，检查不仔细，这是引起误诊的主要原因，但

这种过失行为并未对伤者骨折后期治疗造成不良后果，从

诊疗过程分析属于延迟性诊断，骨折在就医前已形成。因

此，虽然存在医疗过失行为，但骨折与治疗两者之间不存在

因果关系，按照新颁的《医疗事故处理条例》规定，两起案例

不属于医疗事故，属于一般性医疗纠纷。

二i两起案例医院(诊所)在针疗中应吸取的经验教训

(1)病员在医院首次就诊时，询问病史不详细，相应的

检查未作，如拍摄普通的x线片等，仅凭经验下诊断，这是

导致漏诊的主要原因。

(2)正确的诊断是正确治疗的前提条件，反之正确的治

疗用推拿治疗，在治疗中手法操作过重，加重病变部位疼痛，

这是引发医疗纠纷的原因。

(3)出现医疗纠纷后未能妥善处理，未作好解释工作，

工作方法简单，致导医患双方矛盾激化，致使病人逐级上

访，甚至利用新闻媒体给院方施加压力，直接影响了医院的

正常工作秩序。

(4)临床基础理论知识差。笔者在鉴定调查中发现，经

治医生对椎体压缩性骨折机理不熟悉，病人提出的骨折原

因不能正确解答。对伤病之间因果关系认识不足。

从上述两例案例中，笔者认为无论是临床医生还是法

医，同样应从本案中总结经验，吸取教训，由于法医临床学

鉴定与临床医学有很多相似之处，涉及多学科知识，所以应

加强自身的基础理论知识学习，拓宽知识面，提高自身的业

务素质，遇到疑难案例及专科性较强、社会影响大的临床法

医鉴定，首先尊重客观事实，全面分析，在事实未弄清前不

能主观盲目判定是与非，过与错，应多与同行和邀请有关医

学专家会诊请教把关，多听取专家意见，从中提高和丰富自

己的知识理论水平。要亲自阅片，不能轻信盲目采用检查

报告结论。使鉴定结论体现科学、客观、真实。第二，法医

不仅是鉴定人，也是诉讼参与人，因此，除了使鉴定结论准

确、科学、公正外，必须遵守职业道德，根据医学原理与当事

人沟通，讲清道理，作好解释工作，不能无原则迁就当事人，

更不能违背医学科学做出人情鉴定。这样才有利于保护医

息双方的合法权益。

参考文献

[1]济宁医学院专科学校．人体解剖学．第1版。北京：从民卫生出

版社，1988．418

[2]刘世沧．实用法医临床学．第1版．北京：北京医科大学中国协和

医科大学联合出版社，1993．213

(收稿~2002—10—30，侈回：2003—03—06)