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年级 班级

姓名 活动地点/单位

活动时间 年 月 日至 年 月 日

指导老师

和参加活动成员

活动内容 目的

形式

过程

结果及感受

接待单位或个人证明 （盖章或签名）

年 月 日

说明 1、敬请接待学生实践的单位或个人对该生的实践表现以“优、良、合格、不合格”四个等级予以评定，并加盖公章或签名。

2、学生活动文字、图片或音视频资料可另附。

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