[助产失误娩下脑瘫儿引发医疗纠纷1例分析]【关键词】助产；脑瘫；医疗纠纷 【中图分类号】d913 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2006)02—0081—02 田 侃 虞 凯z 2 南京中医药大学医药法学教研室，江苏南京210046...+阅读
【关键词】 骨折；医疗纠纷；处理
【中图分类号】d9
19、4：r05
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2005)03—0173—03
1例因麻醉方法和手术术式选择欠妥的踝关节手
术导致的医疗纠纷，经最初医患双方协商到法院终审
判决，这其中有不少地方为今后医疗纠纷的防范和处
理
提供了学习和借鉴的方法。
案情简介
患者李某，5l岁。因“车祸伤后多发性骨折：骨盆
骨折(右髂骨翼、双骨上下肢骨折)、左外踝开放性粉
碎性骨折伴胫距关节脱位”于1998年5月5日晚ll
时急诊人某医院骨伤科治疗。人院后急诊局麻下行左
踝关节清创、复位，克氏钉内固定术，术后予以石膏外
固定、抗感染、卧床、保留导尿等治疗措施。术后复摄
片示内固定可靠，踝关节脱位基本达到复位。踝穴稍
宽。术后第8周予以拔除克氏钉，复查骨盆平片，提示
骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年
2月，患者门诊复诊，诉“左踝关节肿痛，不能行走”．x
线片示“左踝关节骨质疏松明显。左外踝骨不连”嘱其
补钙、加强功能锻炼。患者症状未见明显好转，于2000
年5月9日至6月3日期间．在另一医院行“左踝关
节融合术”。
鉴定情况
一
、医疗事故技术鉴定
患者第一次出院后，认为术后骨不连，x线片示骨
[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。
tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922#sohu．．ztmahhf#yahoo．c'om．ca
· 174 ·
折对位位置不好，医院有过错且已构成医疗事故，于
1999年7月向某市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴
定．鉴定专家分析认为：本例骨盆骨折、左踝关节开放
性胫距关节脱位伴外踝粉碎骨折，诊断明确，急诊处
理及时．符合医疗原则。术后2周x线片踝穴稍大，其
位置尚好。至于患者现存在的左踝关节较僵、伸屈范
围受限．直立、行走痛等症状，这是踝关节开放性损伤
后可能发生的并发症(创伤性关节炎)。鉴定结论：不
属医疗事故。
二、司法鉴定
在一审中，经患者申请，法院于2001年10月24
i；t委托某司法鉴定中心行医疗过错损害鉴定，鉴定中
心认为：患者李某，因车祸导致左下肢损伤等(还有骨
盆多发性骨折等)，损伤当时临床体检发现并其后的
手术证实：左踝关节前内侧有一开放性创口，关节囊
及距骨周围韧带广泛撕裂．距骨关节面广泛暴露，胫
距关节全脱位，胫腓骨向内移位，外踝骨折，左足明显
下垂畸形等。上述原发性损伤的程度较为严重，经治
疗后．有可能因关节囊的严重损伤以及内固定对关节
面不可避免的损伤造成关节僵硬和关节强直，严重影
响关节活动功能。李某的上述损伤，临床上可在硬膜
外麻醉或腰麻下行腓骨管型钢板内固定，再用一枚拉
力螺钉将脱位的胫腓骨拉向腓侧固定即可。医院对上
述损伤在局麻下行克氏针内固定尚难以解决骨折及
脱位的问题，手术不规范。综述，被鉴定人李某因车祸
造成左下肢受到严重外伤．经治疗最终被行踝关节融
合术。肢体损伤是导致左踝关节功能丧失的主要原
因，二者之间为直接因果关系。医院在对其实施的诊
疗过程中，存在着一定的不足之处(手术方案选择欠
妥)，该不足与被鉴定人的左踝关节丧失功能之间存
在着一定的(间接)因果关系。
处理情况
一
、医患双方和解
在市医疗技术鉴定结论出来后．患者不服从鉴定
结论，采用非法侵占医院病床、围攻医务人员等方式
干扰医院医疗秩序，为妥善解决纠纷，医患双方于
2000年4月24 i；t协商达成协议，双方均同意某市医
疗事故技术鉴定结论基础上，医院一次性给予患者扶
助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m
其他任何要求，该纠纷一次性最终处理完毕。患者在
协议签订并公证后的第二天离院返家。
二、一审情况
2001年7月，患者李某以医患双方协议显失公平
为由将医院诉诸到属地法院，要求医院给与原告继续
法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)
恢复治疗，赔偿损失费用ll万元等。法院受理后，于
2001年10月24 i；t委托某司法鉴定中心进行了医疗
过错鉴定，根据上述鉴定结论，法院审理认为医院在
给李某的诊疗行为存在一定的不足之处， 12全文查看该不足与李
某的左踝关节功能丧失存在一定的(间接)因果关系，
故医院应适当承担民事赔偿责任。且2000年4月24
i；t，李某与医院就此医疗纠纷处理达成了和解协议，
签约行为经市公证处公证且已履行．并无相反证据足
以推翻公证证明，该公证书具有证据效力，是法院认
定事实的依据．故本院认定该协议系双
方真实意思表
示。医院依协议给付了患者李某扶助款55 000元，但
该款的给付实际具有赔偿的性质，且该款已足以赔偿
医院在医疗过程中因手术方案选择欠妥而给患者造
成的损失。故法院判决驳回患者李某的诉讼请求。
三、二审情况
患者李某不服一审判决，上诉至市中级人民法
院，二审法院认为，医患双方多次协商，在市医疗事故
技术鉴定结论的基础上就此纠纷的了结形成了合意。
双方由此达成的和解协议，并不违反法律强制性规
定，合法有效。该和解协议的履行标志着双方意思表
示的实现，即通过和解的方式终结了这一医疗纠纷。
鉴此，原判确定驳回李某的诉讼请求并无不当。但一
审法院在阐述判决理由过程中．没能依法审视当事人
依意思自治原则解决纠纷所达成的协议效力，忽略了
当事人的在先意思表示，以重新界定过错，确定责任
范围的方式，论证判案的理由，有失偏颇，适用法律亦
不够贴切，均应据实依法予以补正。最终法院判决：驳
回上诉，维持原判。
讨论分析
1．在对患者李某的诊疗过程中，司法鉴定中心认
为，医院在手术过程中采用的麻醉方式及手术术式的
选择上存在一定的不足，该不足于患者最终踝关节功
能的丧失有一定的因果关系。在医学上．对同一种病
的诊疗有可能存在多种不同的诊疗方案．具体到每一
患者身上，如何选择更合适的诊疗方案．不但取决于
医务人员的学术水平、经验阅历．还要受到患者的自
身状况、目前的医疗条件等多种因素影响。这也就说
明本案中在治疗原则正确的前提条件下，选择合适的
麻醉方法和手术术式对减少并发症的发生有重要的
意义。此纠纷的发生一方面暴露了医务人员对选择该
方案可能出现的后果及并发症缺乏足够的认识．另一
方面，也表明了患者对医务人员提出了较高的诊疗期
望。两方面的差距往往就是纠纷发生的根源。因此，医
务人员在尽可能的提供高医疗质量服务的同时．还要
法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)
做好病人的解释说明工作。
2．目前处理医疗损害赔偿案件中．对医疗责任的
认定多通过医疗鉴定的方式来明确，主要包括医学会
组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构的医疗过
错责任鉴定。在案件审理中，具体选择何种鉴定方式
来明确医疗责任，目前法律上尚无统一定论。目前主
要依靠医患双方的协商意见。笔者认为，在医患纠纷
中．患者相对来说是弱者，保护弱者的利益是当代处
理医疗事故纠纷的最正确价值取向。选择司法过错鉴
定有利于充分保护患者的利益，只要医院有过错行为
并与损害后果有因果关系，根据民法通则相关条款．
即使够不上医疗事故也必须承担过错责任。本案前后
做了医疗事故技术鉴定和司法过错鉴定．尽管鉴定不
属医疗事故，但司法鉴定医院有过错责任．一审法院判
决医院承担过错责任的思路是正确的，也是合乎法律
· 医疗纠纷与诉讼·
· 175 ·
的规定。
3．本案二审中采纳了医患双方签订的协议书．并
确立了此协议书的法律效力，最终依靠此协议书驳回
患者的诉讼请求，是遵照《合同法》相关规定的。这也
就表明医患之间医疗纠纷只要不违反国家法律和显
失公平，也可以通过“私了”来处理。《医疗事故处理条
例》第43条以法律的形式肯定了协商解决的可能性
和必要性，为协商解决医疗事故争议奠定了法律基
础。医患双方平等、自愿协商、自行解决争议这一途径
比较常用，在医疗纠纷处理实践中．大量的医疗纠纷
通过医患双方协商形式获得解决．它可以快捷有效地
化解医患矛盾，缓解社会矛盾，节约了诉讼资源。医患
双方协商解决争议，体现了医患双方依法处分民事权
利、确认民事义务的自主权。
(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28) 12全文查看【关键词】 骨折；医疗纠纷；处理
【中图分类号】d9
19、4：r05
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2005)03—0173—03
1例因麻醉方法和手术术式选择欠妥的踝关节手
术导致的医疗纠纷，经最初医患双方协商到法院终审
判决，这其中有不少地方为今后医疗纠纷的防范和处
理
提供了学习和借鉴的方法。
案情简介
患者李某，5l岁。因“车祸伤后多发性骨折：骨盆
骨折(右髂骨翼、双骨上下肢骨折)、左外踝开放性粉
碎性骨折伴胫距关节脱位”于1998年5月5日晚ll
时急诊人某医院骨伤科治疗。人院后急诊局麻下行左
踝关节清创、复位，克氏钉内固定术，术后予以石膏外
固定、抗感染、卧床、保留导尿等治疗措施。术后复摄
片示内固定可靠，踝关节脱位基本达到复位。踝穴稍
宽。术后第8周予以拔除克氏钉，复查骨盆平片，提示
骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年
2月，患者门诊复诊，诉“左踝关节肿痛，不能行走”．
线片示“左踝关节骨质疏松明显。左外踝骨不连”嘱其
补钙、加强功能锻炼。患者症状未见明显好转，于2000
年5月9日至6月3日期间．在另一医院行“左踝关
节融合术”。
鉴定情况
一
、医疗事故技术鉴定
患者第一次出院后，认为术后骨不连，线片示骨
[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。
l：+86—551—2838592，+86—551-3219408；-milzhnm922#sohu．．zmhhf#yhoo．c'om．c
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折对位位置不好，医院有过错且已构成医疗事故，于
1999年7月向某市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴
定．鉴定专家分析认为：本例骨盆骨折、左踝关节开放
性胫距关节脱位伴外踝粉碎骨折，诊断明确，急诊处
理及时．符合医疗原则。术后2周线片踝穴稍大，其
位置尚好。至于患者现存在的左踝关节较僵、伸屈范
围受限．直立、行走痛等症状，这是踝关节开放性损伤
后可能发生的并发症(创伤性关节炎)。鉴定结论：不
属医疗事故。
二、司法鉴定
在一审中，经患者申请，法院于2001年10月24
i；委托某司法鉴定中心行医疗过错损害鉴定，鉴定中
心认为：患者李某，因车祸导致左下肢损伤等(还有骨
盆多发性骨折等)，损伤当时临床体检发现并其后的
手术证实：左踝关节前内侧有一开放性创口，关节囊
及距骨周围韧带广泛撕裂．距骨关节面广泛暴露，胫
距关节全脱位，胫腓骨向内移位，外踝骨折，左足明显
下垂畸形等。上述原发性损伤的程度较为严重，经治
疗后．有可能因关节囊的严重损伤以及内固定对关节
面不可避免的损伤造成关节僵硬和关节强直，严重影
响关节活动功能。李某的上述损伤，临床上可在硬膜
外麻醉或腰麻下行腓骨管型钢板内固定，再用一枚拉
力螺钉将脱位的胫腓骨拉向腓侧固定即可。医院对上
述损伤在局麻下行克氏针内固定尚难以解决骨折及
脱位的问题，手术不规范。综述，被鉴定人李某因车祸
造成左下肢受到严重外伤．经治疗最终被行踝关节融
合术。肢体损伤是导致左踝关节功能丧失的主要原
因，二者之间为直接因果关系。医院在对其实施的诊
疗过程中，存在着一定的不足之处(手术方案选择欠
妥)，该不足与被鉴定人的左踝关节丧失功能之间存
在着一定的(间接)因果关系。
处理情况
一
、医患双方和解
在市医疗技术鉴定结论出来后．患者不服从鉴定
结论，采用非法侵占医院病床、围攻医务人员等方式
干扰医院医疗秩序，为妥善解决纠纷，医患双方于
2000年4月24 i；协商达成协议，双方均同意某市医
疗事故技术鉴定结论基础上，医院一次性给予患者扶
助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m
其他任何要求，该纠纷一次性最终处理完毕。患者在
协议签订并公证后的第二天离院返家。
二、一审情况
2001年7月，患者李某以医患双方协议显失公平
为由将医院诉诸到属地法院，要求医院给与原告继续
法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)
恢复治疗，赔偿损失费用ll万元等。法院受理后，于
2001年10月24 i；委托某司法鉴定中心进行了医疗
过错鉴定，根据上述鉴定结论，法院审理认为医院在
给李某的诊疗行为存在一定的不足之处，[]该不足与李
某的左踝关节功能丧失存在一定的(间接)因果关系，
故医院应适当承担民事赔偿责任。且2000年4月24
i；，李某与医院就此医疗纠纷处理达成了和解协议，
签约行为经市公证处公证且已履行．并无相反证据足
以推翻公证证明，该公证书具有证据效力，是法院认
定事实的依据．故本院认定该协议系双
方真实意思表
示。医院依协议给付了患者李某扶助款55 000元，但
该款的给付实际具有赔偿的性质，且该款已足以赔偿
医院在医疗过程中因手术方案选择欠妥而给患者造
成的损失。故法院判决驳回患者李某的诉讼请求。
三、二审情况
患者李某不服一审判决，上诉至市中级人民法
院，二审法院认为，医患双方多次协商，在市医疗事故
技术鉴定结论的基础上就此纠纷的了结形成了合意。
双方由此达成的和解协议，并不违反法律强制性规
定，合法有效。该和解协议的履行标志着双方意思表
示的实现，即通过和解的方式终结了这一医疗纠纷。
鉴此，原判确定驳回李某的诉讼请求并无不当。但一
审法院在阐述判决理由过程中．没能依法审视当事人
依意思自治原则解决纠纷所达成的协议效力，忽略了
当事人的在先意思表示，以重新界定过错，确定责任
范围的方式，论证判案的理由，有失偏颇，适用法律亦
不够贴切，均应据实依法予以补正。最终法院判决：驳
回上诉，维持原判。
讨论分析
1．在对患者李某的诊疗过程中，司法鉴定中心认
为，医院在手术过程中采用的麻醉方式及手术术式的
选择上存在一定的不足，该不足于患者最终踝关节功
能的丧失有一定的因果关系。在医学上．对同一种病
的诊疗有可能存在多种不同的诊疗方案．具体到每一
患者身上，如何选择更合适的诊疗方案．不但取决于
医务人员的学术水平、经验阅历．还要受到患者的自
身状况、目前的医疗条件等多种因素影响。这也就说
明本案中在治疗原则正确的前提条件下，选择合适的
麻醉方法和手术术式对减少并发症的发生有重要的
意义。此纠纷的发生一方面暴露了医务人员对选择该
方案可能出现的后果及并发症缺乏足够的认识．另一
方面，也表明了患者对医务人员提出了较高的诊疗期
望。两方面的差距往往就是纠纷发生的根源。因此，医
务人员在尽可能的提供高医疗质量服务的同时．还要
法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)
做好病人的解释说明工作。
2．目前处理医疗损害赔偿案件中．对医疗责任的
认定多通过医疗鉴定的方式来明确，主要包括医学会
组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构的医疗过
错责任鉴定。在案件审理中，具体选择何种鉴定方式
来明确医疗责任，目前法律上尚无统一定论。目前主
要依靠医患双方的协商意见。笔者认为，在医患纠纷
中．患者相对来说是弱者，保护弱者的利益是当代处
理医疗事故纠纷的最正确价值取向。选择司法过错鉴
定有利于充分保护患者的利益，只要医院有过错行为
并与损害后果有因果关系，根据民法通则相关条款．
即使够不上医疗事故也必须承担过错责任。本案前后
做了医疗事故技术鉴定和司法过错鉴定．尽管鉴定不
属医疗事故，但司法鉴定医院有过错责任．一审法院判
决医院承担过错责任的思路是正确的，也是合乎法律
· 医疗纠纷与诉讼·
· 175 ·
的规定。
3．本案二审中采纳了医患双方签订的协议书．并
确立了此协议书的法律效力，最终依靠此协议书驳回
患者的诉讼请求，是遵照《合同法》相关规定的。这也
就表明医患之间医疗纠纷只要不违反国家法律和显
失公平，也可以通过“私了”来处理。《医疗事故处理条
例》第43条以法律的形式肯定了协商解决的可能性
和必要性，为协商解决医疗事故争议奠定了法律基
础。医患双方平等、自愿协商、自行解决争议这一途径
比较常用，在医疗纠纷处理实践中．大量的医疗纠纷
通过医患双方协商形式获得解决．它可以快捷有效地
化解医患矛盾，缓解社会矛盾，节约了诉讼资源。医患
双方协商解决争议，体现了医患双方依法处分民事权
利、确认民事义务的自主权。
(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28)【关键词】 骨折；医疗纠纷；处理
【中图分类号】d9
19、4：r05
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2005)03—0173—03
1例因麻醉方法和手术术式选择欠妥的踝关节手
术导致的医疗纠纷，经最初医患双方协商到法院终审
判决，这其中有不少地方为今后医疗纠纷的防范和处
理
提供了学习和借鉴的方法。
案情简介
患者李某，5l岁。因“车祸伤后多发性骨折：骨盆
骨折(右髂骨翼、双骨上下肢骨折)、左外踝开放性粉
碎性骨折伴胫距关节脱位”于1998年5月5日晚ll
时急诊人某医院骨伤科治疗。人院后急诊局麻下行左
踝关节清创、复位，克氏钉内固定术，术后予以石膏外
固定、抗感染、卧床、保留导尿等治疗措施。术后复摄
片示内固定可靠，踝关节脱位基本达到复位。踝穴稍
宽。术后第8周予以拔除克氏钉，复查骨盆平片，提示
骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年
2月，患者门诊复诊，诉“左踝关节肿痛，不能行走”．x
线片示“左踝关节骨质疏松明显。左外踝骨不连”嘱其
补钙、加强功能锻炼。患者症状未见明显好转，于2000
年5月9日至6月3日期间．在另一医院行“左踝关
节融合术”。
鉴定情况
一
、医疗事故技术鉴定
患者第一次出院后，认为术后骨不连，x线片示骨
[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。
tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922#sohu．．ztmahhf#yahoo．c'om．ca
· 174 ·
折对位位置不好，医院有过错且已构成医疗事故，于
1999年7月向某市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴
定．鉴定专家分析认为：本例骨盆骨折、左踝关节开放
性胫距关节脱位伴外踝粉碎骨折，诊断明确，急诊处
理及时．符合医疗原则。术后2周x线片踝穴稍大，其
位置尚好。至于患者现存在的左踝关节较僵、伸屈范
围受限．直立、行走痛等症状，这是踝关节开放性损伤
后可能发生的并发症(创伤性关节炎)。鉴定结论：不
属医疗事故。
二、司法鉴定
在一审中，经患者申请，法院于2001年10月24
i；t委托某司法鉴定中心行医疗过错损害鉴定，鉴定中
心认为：患者李某，因车祸导致左下肢损伤等(还有骨
盆多发性骨折等)，损伤当时临床体检发现并其后的
手术证实：左踝关节前内侧有一开放性创口，关节囊
及距骨周围韧带广泛撕裂．距骨关节面广泛暴露，胫
距关节全脱位，胫腓骨向内移位，外踝骨折，左足明显
下垂畸形等。上述原发性损伤的程度较为严重，经治
疗后．有可能因关节囊的严重损伤以及内固定对关节
面不可避免的损伤造成关节僵硬和关节强直，严重影
响关节活动功能。李某的上述损伤，临床上可在硬膜
外麻醉或腰麻下行腓骨管型钢板内固定，再用一枚拉
力螺钉将脱位的胫腓骨拉向腓侧固定即可。医院对上
述损伤在局麻下行克氏针内固定尚难以解决骨折及
脱位的问题，手术不规范。综述，被鉴定人李某因车祸
造成左下肢受到严重外伤．经治疗最终被行踝关节融
合术。肢体损伤是导致左踝关节功能丧失的主要原
因，二者之间为直接因果关系。医院在对其实施的诊
疗过程中，存在着一定的不足之处(手术方案选择欠
妥)，该不足与被鉴定人的左踝关节丧失功能之间存
在着一定的(间接)因果关系。
处理情况
一
、医患双方和解
在市医疗技术鉴定结论出来后．患者不服从鉴定
结论，采用非法侵占医院病床、围攻医务人员等方式
干扰医院医疗秩序，为妥善解决纠纷，医患双方于
2000年4月24 i；t协商达成协议，双方均同意某市医
疗事故技术鉴定结论基础上，医院一次性给予患者扶
助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m
其他任何要求，该纠纷一次性最终处理完毕。患者在
协议签订并公证后的第二天离院返家。
二、一审情况
2001年7月，患者李某以医患双方协议显失公平
为由将医院诉诸到属地法院，要求医院给与原告继续
法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)
恢复治疗，赔偿损失费用ll万元等。法院受理后，于
2001年10月24 i；t委托某司法鉴定中心进行了医疗
过错鉴定，根据上述鉴定结论，法院审理认为医院在
给李某的诊疗行为存在一定的不足之处， 12全文查看
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